肝血管瘤面面观 肝血管瘤如何诊断治疗？

在健康检查中，发现了不少肝血管瘤。有报道称，肝血管瘤占体检者中的0.5%～1%。多数患者对肝血管瘤缺乏了解，有的非常紧张，担心破裂或癌变……到底肝血管瘤是一种什么样的疾病？需不需要治疗？在诊断和治疗中要注意什么？

肝血管瘤是良性疾病

严格地讲，肝血管瘤并不是真正的肿瘤，而是血管的异常发育，由于外形像肿瘤，故称为肝血管瘤。血管瘤的瘤体内有大量的血液，挤出血液后瘤体可明显缩小。因此，人们又将其称为肝海绵状血管瘤。在显微镜下，可见“病灶”由大小不等的血管腔组成，无肿瘤细胞。

肝血管瘤可单发，也可多发。95%以上的肝血管瘤体积较小，直径不超过3厘米。大多数肝血管瘤并无生长特性，血管瘤体积可依瘤体内血液充盈程度而改变，但幅度变化不会超过1～2厘米（按直径）。血管瘤并不完全是球形的，而且血管瘤距离体表又有一定的距离，因此超声测量的数值可依血管瘤内血液充盈程度、不同的测量方法和不同工作人员的手法而有一定的出入。所以患者千万不要为微不足道的“体积增大”而烦恼，也不要为“体积缩小”而庆幸。

确实也有少数的肝血管瘤有生长特性，这种血管瘤随时间的推移而体积增大。有的肿瘤可长至婴儿头般大小，称重可达数公斤之多。巨大的肿瘤可顶推膈肌、挤压周围脏器，以致影响呼吸和消化。

肝血管瘤患者一般并无症状。但确实有部分患者症状较重、右上腹不适和疼痛。这可能是肿瘤位置表浅或生长速度较快，刺激膈肌及腹膜所致。

肝血管瘤的病因至今尚不明确。肝血管瘤可以是先天的，也可是出生后特别是成年后而逐渐形成的，其成因很可能是肝脏血管的退型性改变所致。以前，不少学者认为肝血管瘤好发于女性，且认为与口服避孕药有关，这种推测是毫无客观根据的，因为男性患者也并不少见。

肝血管瘤是容易确诊的

肝血管瘤的诊断主要依据影像学检查而不是血清学检查。黑白B超就可以诊断肝血管瘤。在黑白B超上肝血管瘤常表现为实质性增强光团，有时其内可见管道结构。尽管肝血管瘤内充满血液，但多为低速静脉血流，因此，彩色超声很少显示动脉频谱。此特征正好与原发性肝癌相反。一般情况下，对肝血管瘤患者，并不常规行彩色超声检查。但在不典型病例，可加用彩超检查来与恶性肿瘤鉴别。

在特殊情况下或对需要手术者应行肝脏CT扫描。单纯平扫（不注射造影剂的扫描）是不够的，应申请注射造影剂的增强CT扫描。肝血管瘤在增强CT扫描上有特征性表现：在静脉相可见造影剂成团成块地集中在血管瘤的周边，并从肿瘤外周向中心集中。一般讲，CT扫描在显示病变的全面性、直观性和客观性方面均比B超有更大的优势，无论在肿瘤的定位及定性方面均可使人一目了然，特别有助于外科医生手术方案的制定和手术安全性的提高。

另外，还有两项检查，磁共振（MRI）和同位素血池显像，也可确诊肝血管瘤。但因价格较贵或敏感性较低而不作为肝血管瘤的常规检查武器。血管瘤在MRI上表现为典型的“亮灯征”，故在肝血管瘤不典型或与原发性肝癌鉴别困难时应考虑申请MRI检查。肝血管瘤在同位素血池显像上也有特征性表现：开始（动脉相）病灶处呈低灌注，为放射性缺损区，其后（静脉相）病灶处逐渐出现放射性聚积，再以后出现放射性浓聚，呈过度填充。据此诊断肝血管瘤几乎有100%特异性。但缺点是敏感性较低，小血管瘤常不易被发现和诊断。

血液检查不能诊断肝血管瘤。但甲胎蛋白（AFP）的检测有助于与原发性肝癌鉴别。

严防“肝血管瘤型肝癌”的误诊

通过病史、B超、彩超和CT等检查，典型肝癌的诊断并不困难。但确实有部分肝癌，既无肝病背景，也无肝癌临床表现，且影像学特征酷似血管瘤表现，这种肝癌可称其为“血管瘤型肝癌”。这些肝癌很容易误诊和漏诊。

如何避免肝癌误诊为肝血管瘤呢？检查必须全面，单项检查往往有片面性，全面检查可防止漏诊并提高诊断正确率。通常血清学检查及黑白超声足可以确诊肝癌和肝血管瘤。血清学检查主要是转氨酶（ALT）及甲胎蛋白（AFP）检测。60%～70%的肝癌患者AFP为阳性（>20μg/L）。检测 ALT是为排除非肝癌原因所致的AFP升高；B超检查主要是明确肝脏占位性病变的性质和肝脏有无硬化（有肝硬化者支持原发性肝癌的诊断）。以上两项检查可基本区分出肝血管瘤和肝癌。必要时可加做彩色超声检查及CT扫描等。最好选择专科医院或专科医生诊治。晚期肝癌的预后甚差，一旦将肝癌误诊为肝血管瘤延误治疗，后果不堪设想。而有经验的专科医生，他们丰富的成功经验和失败教训有助于避免误诊。

在临床上肝血管瘤伴发肝癌的情况并不罕见，因此千万不要满足于肝血管瘤的诊断，影像学检查要仔细全面，有时，不能仅满足于B超的诊断，必要时可加做CT扫描。

肝血管瘤禁忌“穿刺活检”

随着临床经验的积累及影像学技术的进步，目前大多数临床医生已无需经过“穿刺活检”，即可诊断肝癌。肝癌的穿刺甚至破裂往往可自行止血，但肝血管瘤就不一样了。因此，大多数学者不主张用肝穿刺活检的方法做肝癌和血管瘤的鉴别诊断。因为肝血管瘤的破裂难以自行止血，有时可导致出血性休克、甚至死亡。及时的手术也许是唯一的抢救办法。

可以与肝血管瘤“和平共处”

为了治疗的选择，我们可以人为地将肝血管瘤分为两种：生长型和非生长型。肝血管瘤随时间推移，逐渐长大的可称为生长型；反之，称为非生长型。95%以上的肝血管瘤属于非生长型。

对于无症状的小的肝血管瘤，一般认为，不需手术治疗。有作者把小肝血管瘤比作友好邻国，可以长期“和平共处”。有人问对于肝血管瘤还有无其他治疗方法？通常的回答是，方法不多。更准确的回答应该是无需治疗。既然小的肝血管瘤不增长、不破裂、不恶变，那么我们也无必要干扰、处理它。肝血管瘤患者需要注意什么？一般说，不需要注意什么，可照平时一样生活和工作。肝血管瘤患者也不用忌口、不用担心某些食物会促使血管瘤生长。血管瘤患者也可以照常参加你所喜爱的运动，不用担心某一天血管瘤破裂而大出血，就像不用担心自己的心脏、血管会破裂一样。总之，不必为患肝血管瘤而烦恼，更不需要为了肝血管瘤而改变自己的长远计划安排。

哪些患者需要手术治疗

但如果出现下列情况，还是有手术切除的必要：（1）血管瘤较大者。关于大血管瘤的界定及手术指征有两种观点。一种认为直径超过5厘米即为大血管瘤，就有手术切除指征。另一种认为超过10厘米者方可称为大血管瘤，才有必要考虑手术切除治疗。可以说，这两种观点各有优缺点。前者的优点是在血管瘤体积不大时进行手术，创伤小，风险也小。缺点是扩大了手术者的范围，把本不需要手术的患者进行了手术，增加了患者的痛苦；后者的优点是由于掌握手术指征较为严格，使不少患者避免了不必要的肝切除手术。但缺点也是显而易见的，由于观察的时间过长，致使部分生长迅速的血管瘤错过了最佳的手术时机，并增加了切除的危险性。笔者的手术指征倾向于因人而异。手术指征依患者病情而定。如果肿瘤生长迅速且位于肝门者，手术指征可放宽至5厘米界限。如肿瘤生长速度很慢，甚至肿瘤不再继续生长，手术指征可偏严掌握，即使肿瘤直径达6～7厘米，也可继续观察随访。另外也要考虑患者的全身情况及患者本人的意愿，即不要拒绝患者的合理手术要求，也不要勉强患者接受手术治疗。

（2）不能排除恶性肿瘤者。虽然大多数血管瘤都很典型，但确实有一部分并不典型。有的伴有AFP升高，有的伴有肝硬化。对这种不典型的，特别是不能排除恶性肿瘤者，“观察”不是上策，必要时，应果断选择手术切除方案。

（3）对恶性肿瘤过度恐惧者。部分患者对肝癌过分紧张，谈癌色变。对这些患者首先应全面检查以排除恶性肿瘤，还应做耐心的解释工作。但如果解释失败，对肿瘤生长较速且症状明显者，只要医生对手术有把握，也可考虑行手术切除治疗。但也不要任意扩大手术指征，以减少手术的风险，避免给患者带来不必要的损害。

肝血管瘤的手术特点

随着外科的进展和对肝脏解剖认识的提高，肝外科医生对减少肝脏失血及处理肝断面出血已有非常丰富的经验。肝血管瘤手术一般并不复杂，有时可以像剥橘子一样将肝血管瘤完整切除，肝断面出血也可以很好控制。与肝癌不一样，肝血管瘤常无肝功能异常，多数不伴肝硬化，因此，对于巨大肝血管瘤常可行大块肝切除或半肝切除术而不必担心肝功能的损害。如为多发性肝血管瘤，可以仅切除主要的及巨大的。对于其他微小的及位置很深的血管瘤不要求一网打尽、干净彻底。这是因为血管瘤手术与肝癌手术不一样，血管瘤手术后复发率很低，残存的小血管瘤长成巨大的肝血管瘤的可能性很小。因此，患者不必为残存的，甚至以后再发的小血管瘤而担心。

血管瘤术后要长期随访

肝癌术后要长期随访，有报道肝癌术后复发率高达50%以上。但血管瘤手术的预后与肝癌手术的预后就有很大的不同。我们的临床资料证明，血管瘤术后复发率极低，对长期随访的患者，复发率也不会超过1%。但是血管瘤切除术后仍要进行随访，这是为了监测其余肝小血管瘤是否有增大趋势或有新的血管瘤出现。另监测有无其他肝脏肿瘤甚至肝癌的发生。笔者曾亲身经历过两例肝血管瘤切除术后肝癌的发生，庆幸的是由于及时发现和手术，病人转危为安。因此，肝血管瘤术后随访仍然是必要的，不过随访的间隔可拉长一些，每年1～2次即可。不需要手术治疗的血管瘤患者，最好也要长期随访。一方面监测血管瘤的大小，另一方面监测其他病变的发生。

小结

肝血管瘤很常见。肝血管瘤可以是先天的，也可以是后天的。肝血管瘤的诊断是比较容易的，主要依靠B超或CT扫描等影像学检查来诊断。可以与小的、包括多发的肝血管瘤长期“和平共处”。虽然，一般情况下肝血管瘤不需要任何治疗，但血管瘤患者应定期随访。对于大的或巨大的肝血管瘤可以行手术切除治疗。肝血管瘤切除后复发率很低。除手术以外，尚无有效的办法治疗肝脏血管瘤。