开刀治疗精神病

我们曾碰到一个大公司经理，因脑肿瘤导致精神病而手术治疗的。患者平时工作努力，责任心强，人际关系好，但近一年半来变得脾气暴躁，反复无常，经常不去上班，甚至在家里和单位随处小便。患者单位及家属认为他工作压力太大所致，首先带他看心理医生，再转到精神科。经一系列检查，发现患者不是单纯的精神病，而是额部脑肿瘤所致。经神经外科手术切除肿瘤后，所有精神症状消失，还恢复原来的工作。这种所谓"器质性精神障碍"，以手术治疗是很好理解的，那么无明显病变的精神病是否也可以开刀根治呢？

早期的开颅手术

精神活动是人脑最复杂的活动，人们目前还无法深入认识人脑精神活动的解剖生理基础，但是，很早人们就意识到前额叶皮质和边缘系统对精神、情绪有重要作用。因此，早在1890年就有人试图通过切除患者大脑皮层前额部皮质治疗6例兴奋躁动的精神病人，术后这些患者由骚乱的"痴呆"变为安静的"痴呆"，并伴有其它并发症。这种手术因受到批评而被迫中断。1938年起，葡萄牙医生Moniz等通过开颅额叶白质切断术治疗精神病100余例，好转率35%，1949年Monizl因此获得诺贝尔奖。但是该种手术疗效较好的主要是激越性抑郁症，它对慢性精神分裂症基本无效。二十世纪50年代，由于缺乏有效的药物治疗，额叶白质切断术被推广到全世界。1942~1952年间，美国有5万精神病人接受了这种手术。英国皇家医学院估计，全世界35年间，至少施行此类手术10万例。经过十几年的时间，人们发现上述手术有不少缺点，主要是患者术后智能减退，人格改变，缺乏进取心，甚至生活不能自理，死亡率亦高达1.5%~6.0% 。随着抗精神病药物的陆续出现，至60年代，这类手术已明显减少。

后期的脑立体定位术

70年代以后，由于将脑立体定向技术引入精神外科，使手术治疗精神病再度兴起。使用立体定向仪定位后，仅需在颅骨上钻一小孔，利用导向器将手术器械送入脑深部，做相应组织的毁损手术。这种方法较开颅额叶白质切断术具有定位准确、效果好、副作用轻的优点。脑内与情绪最相关的部分是大脑的边缘系统，所以目前大多数精神外科手术都选择破坏边缘结构，其中杏仁核和扣带回是其中的重要环节。杏仁核位于大脑子颞叶前部、侧脑室下角尖端的前上方。杏仁核毁损术主要治疗慢性精神分裂症伴严重攻击行为者，或发作性暴怒、难治性严重强迫症等。手术可使情绪稳定，性情温顺。扣带回位于大脑半球内侧面，扣带束位于扣带回内。一般认为，扣带束毁损术对消除恐惧、忧郁、焦虑、紧张与强迫等症状有较好的效果。现在普遍认为，对多靶点进行毁损的效果优于单靶点的手术，多靶点手术可以一次或分次施行。

国内自1987年起，上海、北京、广州、南京等地精神科研机构相继对数百例患者进行了脑立体定向手术，总有效率为60% ~75% ，虽然药物疗法已成为治疗精神病的主要手段，但对药物无效者仍适合立体定向手术。

谨慎对待精神外科手术

随着分子生物学、医学遗传学、内分泌学和脑影像学的发展，现已证实精神疾病与神经突触、神经递质、激素、脑代谢和某些遗传因素有密切联系，但人们仍未能阐明许多脑功能障碍的机理，尤其是手术的理论基础急待深入研究。目前这类手术还处于临床探索阶段，精神外科治疗技术还远没有成熟。无论精神科医生还是神经外科医生，对这种手术仍持一种谨慎态度，因为作为一种损伤性治疗手段，无论手术技术如何先进，术后仍有一定并发症，如暂时性记忆障碍、行走不稳、小便失禁、轻瘫等。此外，对它的疗效评价上，国内外都缺乏长期随访结果和术前后详细的症状及心理学检查。在找到更有效的根治手段前，手术治疗仍是难治性精神病人最后一种治疗选择。

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