基础胰岛素的临床应用

　　IDMPS研究(国际糖尿病治疗实践研究)中的2型糖尿病数据显示，66.9%的患者仍单纯以口服药物治疗，糖化血红蛋白(HbA1c)<7%的达标患者仅有32.7%，表明目前临床上存在大量以口服药物治疗为主、血糖并不达标的患者。

　　由于2型糖尿病是一种进展性疾病，国际上三项大型临床研究已经给出我们深刻的启示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危险行动)研究和ADVANCE(强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归)研究对病程长达8~10年、已经具有明确心血管危险因素的糖尿病患者进行强化血糖干预，均能将HbA1c水平降至6.5%左右，但是心血管终点事件减少没有显著差异。而UKPDS研究(英国前瞻性糖尿病研究)对新诊断糖尿病患者进行为期20年的强化降糖，随访10年的数据显示，心血管终点事件和死亡风险都显著降低。

　　传统的糖尿病治疗模式

　　传统的糖尿病治疗模式往往在首次确诊时建议从生活方式干预开始，而后根据血糖水平给予口服药单药或多药的联合治疗，随着血糖进一步恶化，才予胰岛素治疗。但此时患者的病程已近10年，由于血糖在早期没有得到有效控制，很多患者此时已经出现并发症。因此在这种阶梯模式下，每一环干预措施都滞后于控制疾病的需求，形成“临床惰性”，一方面导致患者血糖控制长期不达标，大血管和微血管风险都大大增加；另一方面胰岛B细胞得不到充分保护，随着B细胞的功能减退，血糖控制更加困难。

　　积极的控制策略

　　更加积极的糖尿病控制治疗策略之一是，患者一旦确诊为2型糖尿病即进行饮食干预+口服药物治疗，若血糖仍不达标，应及时加用胰岛素，使口服药物治疗不理想的患者血糖尽快达标。2008年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)共识指出，当2型糖尿病患者进行生活方式干预和二甲双胍治疗仍不能达标时，积极加用基础胰岛素疗效最佳。2007版《中国2型糖尿病防治指南》同样指明，在口服最大剂量单药治疗后，HbA1c水平仍不达标者即应考虑启动胰岛素治疗，一般情况下基础胰岛素是口服降糖药治疗失败后进行联合治疗的首选。

　　2型糖尿病的基础胰岛素治疗

　　今天我们重点说说2型糖尿病的基础胰岛素治疗。2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那样进行胰岛素治疗。

　　2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显，常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。

　　胰岛素的类型

　　外源性胰岛素根据起作用的速度和维持时间长短，主要有以下几种类型：

　　速效胰岛素类似物：餐前5分钟或进餐时即刻皮下注射，吸收速度很快，通常在注射后15分钟起效，作用高峰为注射后30～70分钟，持续时间为2～5小时。可控制餐后高血糖。

　　慢作用长效胰岛素类似物：即甘精胰岛素。起效时间为1.5～2小时，持续24小时没有峰值，可使夜间症状性低血糖的发生率明显降低，适合基础胰岛素分泌较低患者的胰岛素治疗。

　　短效胰岛素：餐前30分钟皮下注射，起效快，作用高峰时间为2～4小时，维持时间6～8小时。

　　中效胰岛素：皮下注射后吸收缓慢，注射1小时后开始起作用，高峰时间为6小时，持续18～24小时。

　　预混胰岛素：目前常用的有70%中效人胰岛素和30%短效人胰岛素的混合制剂或两者各半的混合制剂，使用前应先摇匀。

　　基础胰岛素有何作用？

　　基础胰岛素通过对空腹血糖的全天控制，可保护胰岛功能，减缓B细胞功能的衰退，另一方面也推动了HbA1c(糖化血红蛋白，反映患者2～3个月的血糖控制水平)和餐后血糖水平达标。已有多项研究证实，空腹血糖达5.0～5.4 mmol/L时，胰岛素的Ⅰ相分泌即开始受损；随着空腹血糖升高，内生胰岛功能损害加重，餐时胰岛素分泌受损也逐渐加重。同时，空腹血糖与HbA1c也有明确的相关性，并且HbA1c水平越高，空腹血糖对其贡献越大，控制空腹血糖对高HbA1c患者有重要的意义。此外，采用基础胰岛素治疗实现空腹血糖正常化也是针对餐后血糖增高进行个体化治疗的基石。

　　对于需要基础胰岛素治疗的患者，补充胰岛素主要是替代持续的生理性基础胰岛素释放，因此要选用符合生理分泌模式的基础胰岛素。2007版《中国2型糖尿病防治指南》指出，理想的基础胰岛素替代物应可持续作用24小时且无明显峰值出现。

　　市售基础胰岛素的种类

　　目前市面上基础胰岛素包括:NPH和甘精胰岛素。

　　NPH又叫中性低精蛋白锌胰岛素(中效胰岛素)，是由30%的人胰岛素加上70%的中性低精蛋白锌混合而成的，注射后起效时间0.5～1.5小时，达峰时间4～6小时， 作用持续时间16~18小时，每次注射需要一定技巧的混匀，注射方式可1天1～2次注射，使用过程中要监测血糖，尤其是夜间2、3点的血糖，避免发生低血糖。

　　甘精胰岛素是胰岛素类似物，具有长效作用，每天只需注射1次。甘精胰岛素的用药剂量应因人而异。2型糖尿病患者也可将甘精胰岛素和口服降糖药物一起使用。

　　综上所述，积极、早期、合理地开始基础胰岛素治疗有助于长期、持久、安全地实现血糖控制目标。