2型糖尿病胰岛素的应用细则

　　本文从具体病例入手，让社区医生了解胰岛素在2型糖尿病中的应用细则。

　　【病例一】注意胰岛素用药间隔

　　刘女士住院期间采用预混胰岛素治疗，早、晚餐前半小时注射，血糖控制很好。出院后，她通常7点吃早饭，17点吃晚饭，虽然胰岛素治疗方案与住院时一样，但血糖经常波动。

　　【分析】

　　采用预混胰岛素治疗，要求早、晚餐前半小时各注射一次，两次注射应间隔12小时。换言之，如果7点吃早餐，那么，晚餐时间应是19点。

　　以诺和灵30R为例，其中短效胰岛素占30%，中效胰岛素占70%。短效胰岛素只控制当餐的血糖，中效胰岛素控制第二餐的血糖。如果注射时间间隔未达12小时，再次注射时，因上次中效胰岛素的作用尚未发挥完全而会使胰岛素的作用重叠，造成低血糖。同时，由于晚上注射时间的提前，延长了其与次日早晨注射的时间间隔，导致中效胰岛素的作用早已发挥完毕，而易造成高血糖。

　　【病例二】根据病情调整胰岛素用量

　　王先生因糖尿病酮症酸中毒入院，经过胰岛素强化治疗，血糖恢复正常、酮体消失，病情稳定后出院。出院后，依然沿用住院时的胰岛素强化方案继续治疗，起初血糖控制还不错，但最近常出现低血糖。

　　【分析】

　　糖尿病患者血糖得以控制时的胰岛素用量，并不代表日后所需的维持量。因为糖尿病患者经过一段时间的治疗后，高血糖被控制，其胰岛细胞的功能可逐步得到改善，胰岛素的需要量可相应减少。在此阶段应定期监测血糖，并根据血糖情况，酌情减少胰岛素的用量，直到每日最少的必需量。

　　当然，维持量也不是固定不变的，应根据日后的饮食情况、运动量大小、有无应激状况及血糖变化及时增减。在增减胰岛素剂量以后的2周内，也应密切监测血糖。

　　【病例三】根据药效时间调整胰岛素用量

　　有位糖尿病老病号，自以为久病成医，嫌去医院看病太麻烦，便在家里自行调整胰岛素用量，遇到空腹血糖高时，就在早餐前多打2个单位胰岛素，但次日空腹血糖依然较高。这是什么原因呢？

　　【分析】

　　使用胰岛素治疗的患者，一定要知道各种胰岛素的作用特点，如起效时间、药效高峰时间、作用维持时间等。一般说来，短效胰岛素（或超短效胰岛素类似物）只控制当餐的餐后血糖；中效胰岛素控制当餐及下一餐的血糖，且以下一餐为主；而长效胰岛素类似物没有明显的作用高峰，主要提供全天的基础胰岛素水平。

　　这位糖尿病患者的错误在于，如果他的空腹血糖高，在排除“苏木吉”现象以后，应考虑是头天晚上的胰岛素用量不足，应增加睡前胰岛素的剂量，而不是加大早餐前的剂量。因此，只有弄清楚胰岛素发挥药效的时间段，才不至于在调整胰岛素剂量时发生错误。

　　【病例四】治疗期间应规律饮食和运动

　　李女士患糖尿病多年，平时工作繁忙，有时注射了胰岛素却不能按时进餐，结果多次发生低血糖。无独有偶，王先生也是使用胰岛素治疗，有一天和同事们去爬山，运动量较平常大得多，他还是按平常的剂量注射，结果发生了严重的低血糖。

　　【分析】

　　糖尿病患者在注射胰岛素期间，更应规律饮食和运动。因为胰岛素的剂量是按照规律的饮食和运动设定的，所以，在固定了胰岛素用量之后，饮食和运动尽量不要有太大的变动。注射胰岛素后要按时定量吃饭，如果事先知道有较大的运动量，可以减少胰岛素用量或者增加进食量。

　　【病例五】进食量改变，根据血糖值调整胰岛素用量

　　刘大爷有糖尿病病史多年，须一日4次（三餐前短效、睡前长效）注射胰岛素。这几天刘大爷因为感冒、发烧，浑身不适，不思饮食。他心想，既然吃不下饭，胰岛素也不需要注射了，结果出现血糖骤升，差点导致酮症酸中毒。

　　【分析】

　　糖尿病患者如果没有进餐，餐前胰岛素是否还需要打？这不能一概而论，关键要看当餐的餐前血糖水平。如果血糖化验结果较高，仍须注射胰岛素。但是，此时注射胰岛素不是按照正常进餐情况下的原定剂量注射，而是按照餐前血糖实测值与目标值之差来决定是否需要注射，以及注射多大剂量。社区医生可嘱患者参照“胰岛素剂量自调表”（见下表）调整胰岛素注射剂量。例如，若刘大爷不想吃午餐，其午餐前血糖是5.8mmol/L，那么，午餐前的胰岛素就可以不打；但午餐前血糖若是14.0mmol/L，他就需要注射短效胰岛素3个单位，以纠正餐前的高血糖。