病毒水平很高的孕妇怎样阻断母婴传播

南方医科大学南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　‘快乐鼠宝妈’的情况：怀孕28周天，怀孕以来肝功一直正常，两项都在20多左右。大约19周时查HBVDNA为4.26×10的7次方。地坛医院的大夫建议28周以后吃拉米夫定或者替比夫定。对于病毒含量高的妈妈，您的博客上也建议吃拉米。不过查了一些资料，我有如下疑问：

　　1、拉米夫定适用于病毒含量高，肝功在正常值上限2－10倍的人群，我一直肝功都正常，只是刚怀孕的时候查有一项40多，也刚超过正常值。像我这样的情况，吃拉米降低病毒含量的作用好吗？

　　2、您的博客上说乙肝病毒是（不溶解在血清中的）大分子，不会通过胎盘感染胎儿，除非发生胎盘剥离（“胎盘剥离”是严重的妊娠疾病，会影响母子生命安全，我说的是很小的错位）。也就是说如果没有发生胎盘剥离，基本上就不会发生宫内感染？您说尽量避免跌跤、蹦跳、坐公交车后座，这些我都没有，但是14周到26周中间和老公有性生活，会造成胎盘剥离吗？（括弧内是博主的说明）

　　3、吃拉米降低病毒含量是为了在出生过程中降低宝宝的感染机率是吧?而不是进行宫内阻断？

　　4、在网上看的一些资料说拉米有很多的副作用，最主要的就是停药后反弹和加重以及病毒的变异。我知道自己是携带者有十几年了，查肝功的时候基本上都是正常的，即使高，也在40多，从没有出现过异常的情况。是不是说病毒在体内与身体和平共处，没有很大的破坏作用？如果人为地吃药来改变这种情况，会不会适得其反，产生不良后果？会不会反倒对胎儿不好？

　　5、医生建议了两种药，就是拉米夫定和替比夫定。替比夫定好像被美国FDA认证为B类药物，其效果和安全性是不是比拉米要好？

　　6、原来做母婴阻断的措施是7、8、9三个月给孕妇打免疫球蛋白，现在又说这种方法对阻断不起作用。是不是经过一段时间的试验，做出了肯定的结论？那么现在建议吃药来做阻断是不是也是试验性质的？ 只是通过统计数据来说明其作用？

　　专家回答

　　母婴传播是怎样发生的？母亲传播给孩子有三种方式：

　　1、宫内传播。

　　2、分娩期间传播，主要指新生儿在产程中感染。

　　3、出生后母儿日常生活密切接触中的传播，如果小儿免疫接种后已经产生表面抗体，就不会感染了。

　　宫内传播能阻断吗？

　　国内早年在流产胚胎中的研究，宫内传播的发生率不低，但可能少量病毒感染能够被清除，在出生后能成为慢性病毒携带的约有5%。

　　宫内传播是怎样发生的还不完全清楚，其中有一种可能性是子宫和胎盘间发生很小的错位性损伤。

　　原来胎儿在子宫里由一条脐带血管连着胎盘，胎盘紧贴着妈妈的子宫内面。胎盘和子宫壁都有丰富的血管，但是并不相通。妈妈血液中的营养物质能够从妈妈的血管里弥散到胎盘，再吸收到脐带血液中供给胎儿。病毒是不溶解的颗粒性物质，分子大，是不能弥散的，就不能从妈妈的血管里传播到胎儿的血管里去。

　　如果非常偶然，妈妈摔了一跤，或者受到某种剧烈的颠簸，子宫和胎盘有很小的错位，微细血管有很小的破裂。只要妈妈有很少一点血液进入胎盘，乙肝病毒的子宫内传播就发生了。

　　怀孕期间只要不是剧烈的运动，一般的活动（包括性生活），应该是不会传播的。

　　病毒水平很高的孕妇怎样阻断新生儿传播？

　　新生儿在产程中与妈妈带血的液体接触而引起感染，许多研究表明：母婴传播率与分娩时产妇血清中的病毒水平相关。

　　孕妇慢性乙肝病毒携带如果HBV DNA≥7次方，即使规范而充分的新生儿免疫，仍有20%以上免疫失败。

　　近年来逐渐发展了一种预防方法：母亲在怀孕32周开始服2个月的拉米夫定或替比夫定，血清病毒水平一般可以降低1～2次方，目的是阻断病毒水平很高孕妇在分娩期中的母婴传播，降低这些新生儿的感染率，这是可能做到的。

　　这样服药能阻断宫内传播吗？这是不能够的，因为：①宫内传播可以发生在整个孕期，而服药只是最后2个月；②服药后只是病毒水平降低了，假如降到5次方了，如果胎盘有很小的错位，还是可以传播的。

　　对高病毒水平的母亲又有什么影响呢？母亲的肝功能正常，不是抗病毒治疗的适应症，并不能把“大三阳”清除，病毒水平也很难降到5次方之下，停药后很快会回到原来水平，所以只是为了暂时降低孕妇分娩时的血清病毒水平，并不能治疗孕妇的慢性乙肝携带，大家都知道：当前还没有办法治疗慢性乙肝携带。

　　那么，对妈妈有没有害处呢？病毒能反弹而发生肝炎吗？怀孕32周开始服用拉米夫定或替比夫定只有2个月，时间很短，一般而言，停药后病毒反弹发生肝炎的几率应该很低。

　　然而，我必需说明下面的问题。慢性乙肝携带孕妇在孕期中发病与非孕妇携带者发生肝炎的几率相近，但分娩后因劳累和腹内压改变而发病的倒是不少，满月后需要去检查肝功能。

　　所有核苷类药都能用吗？

　　病毒水平很高的慢性乙肝携带孕妇，在孕期32周服用拉米夫定作为阻断母婴传播的预防措施，国内外都有过报道，国内多家医院以及我们科室也已经应用多年，认为安全有效。

　　拉米夫定和替比夫定对胎儿的致畸性，都被美国FDA认证为B类药物，即比C类（阿德福韦和恩替卡韦）安全，但不是A类，不能认为绝对安全。替比夫定作用比拉米夫定强，如果预期可能早产，孕妇服药不够8周以用替比夫定较好；拉米夫定对32周孕妇已经有较多临床应用，比较放心。

　　给孕妇注射乙肝免疫球蛋白有用吗？

　　过去国内不少医院给母婴阻断的措施，在7、8、9三个月给孕妇注射乙肝免疫球蛋白。国内曾有报告，其中一篇发表在中国人办的英文杂志，但说服力不强。

　　我拿肝移植来说明大家就明白了。接受肝移植患者的血清病毒水平都较低，一般在10的5次方，在病肝取出的当时，规范的需要输注乙肝免疫球蛋白1万单位，以后每2周要输注2千单位。再看“大三阳”携带母亲，血清病毒水平千百倍于接受肝移植的患者，而且感染的肝脏还在不断大量复制病毒，注射200单位的球蛋白3次，连给病毒“抓痒痒”都不够，怎么会有用呢？

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