怀孕后baby玩“失踪”？这次玩笑开大了

近日，广东省妇幼保健院妇科收治了一位33岁患者，因为“停经2个月，阴道出血3周”入院。患者生命体征平稳，既往剖宫产1次；2022年因“异位妊娠伴腹腔内大出血”在腹腔镜下行左侧输卵管切除术。门诊超声提示：宫腔内未见孕囊。宫内膜厚5mm。子宫左旁可见1个19x14mm混合性包块，血-HCG：10074.54IU/L。一般情况下HCG2000IU/l以上，若正常宫内妊娠，可以在B超下见5-6mm无回声区。这患者HCG已经1万多，B超宫内未见孕囊，但宫外有包块，且既往有异位妊娠史，考虑异位妊娠。

因担心患者重蹈上次异位妊娠大出血覆辙，行腹腔镜探查。术中并未见到明显病灶，子宫及两侧卵巢、右侧输卵管外观无异常。行宫腔镜检查，宫腔镜下也未见病灶。按常见异位妊娠病因，受精卵在输卵管受孕后未能准时进入正常宫腔内生长，而是待在输卵管内生长或从输卵管脱落进入腹腔内生长导致异位妊娠。

现在已经将子宫内及靠近子宫的地方找了一遍没发现病灶，那受孕在什么地方呢？若真在腹腔内发育，那就是大海捞针了！如果就此放弃寻找，患者如同带着一个定时炸弹在身上，时刻危及生命。

这妊娠组织到底在哪里呢？请超声科术中会诊，经过反复测定，超声科医生确定在患者的左侧髂血管后方可探及一混合性回声包块，大小约19×11mm，边界清，与左卵巢分界清，考虑为特殊部位腹膜后妊娠。

收到提示后，手术医生的压力瞬间增大，这可不是常规手术可到达的地方，而是妇科恶性肿瘤手术中盆腔淋巴清扫的地方。妇科邓庆珊主任医师及李智敏主任医师、余凡副主任医师商讨后决定继续寻找。

余凡主任小心翼翼的用超声刀打开左侧后腹膜，游离左侧输尿管及卵巢骨盆漏斗韧带，充分暴露左侧髂血管区域，分离髂外动脉及髂外静脉血管与腰大肌区域的组织，提起脐侧韧带，终于在髂外静脉内侧、脐侧韧带外侧、闭孔神经上方见到一2x2cm结节，表面有脂肪组织，分离结节过程中出血明显，但明显见绒毛。钝性分离出该组织用标本袋取出，并予双极电凝创面止血。考虑患者异位妊娠部位特殊，术中肌注MTX70mg治疗。术后病理确诊为绒毛及褪膜组织。

手术进程顺利，患者术后第二天复查血-HCG：2831.25IU/L，较术前有明显下降。患者术后恢复好，并于术后第4日顺利康复出院。术后3周，患者HCG降至正常。

异位妊娠知识科普

受精卵在子宫体腔以外着床并生长称为异位妊娠，也称宫外孕。按受精卵在子宫体腔外种植部位不同可分为：输卵管妊娠（1-4）、卵巢妊娠（7）、腹腔内妊娠（5）、阔韧带妊娠（7）、宫颈妊娠（8）及疤痕妊娠、肌壁间妊娠、腹膜后妊娠等。

（图片来源：广东省妇幼保健院妇科）

大部分异位妊娠都在子宫周围生长，但此次患者异位妊娠的生长路径是在意想不到的地方——它并不在子宫周围，而是可能通过正常的右侧输卵管受孕后进入到宫腔，但由于走直线过头了，在左侧宫角上次异位妊娠手术的切口跌落到腹膜后。进入腹膜后，受精卵没有停止步伐，继续前行，于是出现此次病例中的危险行为：腹膜后妊娠，附着在大血管旁生长。如果它继续生长导致大血管破裂，患者可能很快就失血性休克，甚至有死亡的风险！

此次手术中采用多学科会诊，与常规宫外孕腹腔镜探查手术方式不同，扩大手术探查范围，才能发现这种罕见的特殊异位妊娠。因此，随着科学技术的变化，很多罕见的特殊疾病也能更早被发现，我们也需要采取与常规不同的治疗手段。

本文作者：广东省妇幼保健院妇科 陈煜婷 住院医师

指导专家：广东省妇幼保健院妇科 邓庆珊 主任医师