临床实施甲状腺癌“三合一”

　　为什么说"三合一"治疗方案是最合理的方法?

　　毋庸置疑，和大多数恶性肿瘤一样，甲状腺癌的首选疗法应该是手术治疗。但长期以来，由于术后有较高的复发率(中位数35%)，故就分化性甲状腺癌的甲状腺切除范围一直是外科争论的焦点。由于观点各异,实际操作差异很大。总体治疗方案有甲状腺次全切除和甲状腺全切两种，但次全切除至少有4种方案:

　　①单侧腺叶部分切除;

　　②一侧腺叶及峡部切除;

　　③一侧腺叶、峡部+对侧腺叶部分切除;

　　④一侧腺叶、峡部+对侧腺叶次全切除。

　　因此，针对复杂病变难以确定最佳方案，具体实施也难度很大，一招不慎将对临床治疗有很大影响。

　　随着现代医学的发展，对甲状腺癌的相关研究也在不断深化，人们对本病的认识同样得到了极大的提高。1988年WHO提出了甲状腺微灶癌(thyroid micro-carcinoma， TMC)的定义：凡癌灶最大直径≤1cm的甲状腺癌，不论有无区域淋巴结或远处淋巴结转移称为TMC。TMC以分化好的乳头状癌多见。文献报道，尸检甲状腺标本中乳头状甲状腺微灶癌的发生率为5.6%，占同期甲状腺手术的4.2%，占分化性甲状腺癌的47.9%，临床上甲状腺不能触及肿块的人群中发生率为3.0%。由于TMC具有直径较小、极少有自觉症状、临床进展较缓慢等特点，故难以被早期发现，术前诊断也较为困难。更有细胞级水平的转移病灶是裸眼所不可及的(研究报告，镜下发现分化性甲状腺癌的对侧腺体转移可达38%~87%)，故术中也难以诊断。据此推测，TMC很可能是本病传统手术后复发率高的主要原因。

　　既然对TMC的早期诊断和术中裸眼所见甲状腺是否有TMC存在难以确定，临床研究便将重心移到了新的治疗方法的探索中。现已证实，在甲状腺癌外科治疗后给予131I治疗，可以有效清除残留甲状腺组织和细胞级水平的TMC，防止肿瘤复发。文献报道，甲状腺癌手术切除后，复发率为35%，如术后配合核素治疗，再加以较大剂量甲状腺激素替代治疗，其复发率可降至1%~2.5%。另有报道，甲癌单纯手术，复发率高达32.0%;手术+口服甲状腺激素，复发率为11%;手术+131I治疗+口服甲状腺激素，复发率仅为2.7%。国外资料报道，手术后加用131I治疗者，较单纯手术患者的死亡率降低3.8 ~ 5.2倍，复发率降低4倍。我们将此方法称之谓甲状腺癌"三合一"治疗方案。目前，国内外许多学者对分化性甲状腺癌的治疗和追踪随访制定了较为完善的方案，临床实施甲状腺癌"三合一"治疗方案的详细流程见上图：

　　甲状腺癌"三合一"治疗方案虽已被越来越多的业内人士认可，但不同学者对不同病变的切除范围仍有不同意见。多数医师主张近于全腺切除，尽可能切除更多的甲状腺，但必须以保护甲状旁腺和喉返神经为准则。事实上，甲状腺全切除的并发症较高，且极不必要，因手术后用大剂量放射性碘能有效地去除颈部残留的功能性甲状腺组织。主张近全腺切除的另一个考虑是：因残留甲状腺数量较少，用131I去除术后残留甲状腺更为有效，且131I所需剂量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的测定早期功能性转移灶。

　　传统的方法认识到甲状腺激素治疗的意义

　　①维持甲状腺的正常功能;

　　②抑制垂体的促甲状腺激素的分泌，因为促甲状腺激素可能引起肿瘤复发，用甲状腺激素可以防止或减少复发。故无论是甲状腺全部切除，还是部分切除，均应用甲状腺激素替代治疗;可能是由于不了解131I去除残留甲状腺组织的意义，而很少在术后采用131I治疗。由于甲状腺激素并不能完全抑制可能存在的TMC和镜下可及的转移灶的生长，故长期以来，传统手术后的复发率较高。

　　目前已认识到，手术的原则是尽可能清除癌组织和清除可能已发生转移的颈部淋巴结。为了不损伤甲状旁腺和喉返神经，手术难以完全将甲状腺切除干净(显微镜下发现残留甲状腺内有癌细胞存在)，因此，在手术切除甲状腺后，要及时利用131I去除残留的甲状腺组织，然后给予甲状腺激素替代治疗，以降低复发率。

　　次全切除至少有4种方案:①单侧腺叶部分切除;②一侧腺叶及峡部切除;③一侧腺叶、峡部+对侧腺叶部分切除;④一侧腺叶、峡部+对侧腺叶次全切除。无论那一种,留下的甲状腺组织内是否有转移的癌细胞,肉眼不可能看见!

　　目前临床上对甲癌的手术治疗大多采用③④方案。留下的甲状腺组织产生的甲状腺激素根本就不可能满足机体代谢的需要!从生理角度上来讲，已经毫无意义!却留下了可能复发的隐患!所以，彻底清除甲状腺是最好的治疗方法!

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