成人社区获得性肺炎质量控制指标评析

　　社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见感染性疾病之一，发病率为1.2%，我国成年住院患者死亡率为3.3%-12.1%，重症患者死亡率高达28.9%-45%，严重威胁人们的健康，消耗了大量医疗资源。许多国家都根据当地流行病学情况制定了CAP诊治指南，中华医学会呼吸病分会参考国外指南和集中国内专家意见，于1998年制定了CAP诊断和治疗指南（草案），并于2006年参考我国CAP病原体分布及耐药性特点对指南进行了修改。已有的研究表明，在指南指导下对住院CAP患者进行治疗能够提高疗效、缩短住院日、降低住院总费用和抗生素花费[5]。但目前我国医师初始经验性抗菌药物治疗对CAP指南的依从性只有46.7%，存在广谱抗菌药物使用过多、过度联合抗菌药物治疗、静脉抗菌药物治疗时间过长、住院时间长等不合理情况，住院费用较高。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　1、判断是否符合入院标准

　　在美国，每年用于治疗CAP的花费约84亿～100亿美元，接受住院治疗的患者不到20%，但其花费占全部花费的90%，住院患者的平均花费是门诊患者的25倍，因此CAP住院治疗的费用远高于门诊治疗。低危CAP接受门诊治疗死亡风险低，可比住院更快恢复正常活动，80%的患者希望门诊治疗。如果将这部分不符合住院标准的患者收住院，不仅显著增加医疗费用，而且增加患者医院内耐药菌感染和血栓事件的风险[8]。美国和欧洲的CAP指南都推荐使用PSI分级、CURB或CURB-65评分来确定治疗地点，PSI Ⅰ-Ⅱ级门诊治疗，Ⅲ级可留观或短期住院，Ⅳ-Ⅴ级住院治疗；CURB或CURB-65评分0～1分门诊治疗，≥2分住院治疗，3～5分者常需ICU治疗。有相当比例的CAP患者在入院24～48小时后需要转入ICU治疗，与直接进入ICU的患者相比，这部分患者的死亡率更高。杜娟等[10]的研究表明我国CAP指南病情评估标准与PSI分级有很好的相关性。掌握好我国CAP指南的住院标准，为CAP患者选择恰当的治疗地点，不仅可以将治疗花费降至最低，而且也将患者的死亡风险降至最低。

　　2、氧合评估

　　低氧血症与CAP预后不良显著相关,具有低氧血症的患者入住ICU、机械通气、脓毒性休克的发生几率显著增加。低氧血症是死亡的独立影响因素之一，死亡风险随低氧血症程度的加重而增加。我国CAP指南将呼吸空气时PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300用作住院标准之一，并将PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300，且需要机械通气治疗作为评价重症肺炎的标准之一。美国和欧洲的指南将PaO2/FiO2＜250作为入住ICU的标准之一。 尽早对CAP患者进行氧合评估，对低氧血症者积极救治，尽快改善氧合，有助于改善患者预后。

　　3、病原学诊断

　　肺炎链球菌一直是CAP最重要的致病菌，但近年来随着检测方法的改进，非典型病原体的作用逐渐被人们所认识，呈不断增加趋势。我国CAP病原学调查表明，肺炎支原体（20.7%）、肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）和肺炎衣原体（6.6%）是最常见的病原体，门诊患者、住院患者、住ICU患者的病原体分布具有各自的特点。病原体耐药性区域性差异大，我国肺炎链球菌和肺炎支原体均对大环内酯类高度耐药，与欧美存在明显差异，因此我国CAP指南推荐的治疗方案与国外指南有所不同。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　4、抗生素治疗的时机、方案和疗程

　　CAP患者尽早接受抗生素治疗可以提高疗效、降低病死率和缩短住院时间。2010年刚发表的一项研究表明入院到接受首剂抗生素治疗的时间超过4小时是CAP患者住院期间死亡（HR=2.62, p=0.037）及随访90天死亡(HR=2.28, p=0.048)的独立危险因素。我国指南建议首剂抗生素给药时机为诊断CAP后4小时内,具有循证医学依据。

　　CAP患者病原谱因年龄、基础疾病、病情严重程度及铜绿假单胞菌感染危险因素的不同而有所不同，指南根据常见病原谱给出了原则性的经验性抗生素治疗方案。但我国各地CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需结合具体情况选择。

　　我国指南要求初始治疗48～72 小时后应对CAP 的病情进行评价,症状显著改善后胃肠外给药者可改为口服给药。一项针对180例成年CAP的前瞻性研究表明体温降至38℃以下72 小时且呼吸困难、咳嗽和胸痛好转后即将静脉抗生素治疗转换为口服治疗是安全的，静脉抗生素治疗时间平均为4.6天。我国指南建议热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天即可停用抗生素，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异。国外指南建议CAP抗生素疗程一般7～10天，最短5天，军团菌肺炎至少14天，初始治疗对病原微生物无效和肺炎继发于肺外感染（脑膜炎、心内膜炎）者疗程需延长。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　5、平均住院日和住院费用

　　我国大城市三级医院CAP患者平均住院费用多在5000元～10000元，其中药费占50%左右[18, 19]。高龄、病情严重、初始抗生素治疗失败和住院日延长都将导致CAP患者住院费用显著增加[6]。除在指南指导下合理使用抗生素、提高初始抗治疗的成功率外，合理缩短住院日也是降低住院费用的主要努力方向。我国大城市三级医院CAP患者的平均住院日多在12～16天[6, 10]，和静脉抗生素治疗时间显著相关（p=0.000, r=0.81），且静脉抗生素治疗时间长于指南推荐时间，具有进一步缩短的空间。因此，在指南指导下合理缩短静脉抗生素治疗时间可合理缩短住院日、减少住院费和抗生素花费。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　通信作者/贺蓓：北京大学第三医院党委书记，呼吸科主任，教授、主任医师、博士生导师