GSK事件是失败医改的替罪羊

发达国家药品价格也有管制，他们最大共同点是药品销售占医院收入比约12%-15%，收入来源主要靠优质服务和管理，不像中国靠垄断地位卖药获得。

跨国制药巨头葛兰素史克（以下简称：GSK）事件成了公众媒体和行业内议论最多的热点。外资巨头一向给人的印象是高科研投入、专利产品、高质量、价格较高、重视学术推广。事实上，每当政府定价、招标采购的时候，外资企业注册取决于药监，定价取决于发改委，进医保获得社保报销取决于社保部，进地方招标目录以及单独分类取决于招标办，进医院还需搞定医院。这不是GSK的手段，这是行业现象。

被蒙蔽的人傻眼了吧？这些不都是传说中用来管住药价、解决老百姓看病难看病贵、降低老百姓负担的部门吗？怎么这么一说，感觉钱都进了他们的腰包？政府是不是该进一步加强管理啊？不幸的是，按照这个逻辑，再多N个管理部门，多N个限制政策，就会在药品的价格里多N个成本组成。因为管制带来寻租，更多的管制自然是更多的寻租。

药品高额的毛利空间，正是由管制者和被管制者合谋造成的。而根源就在于政府对价格管制的思维逻辑。

医改的三个主要方面里，事实上，药品价格的管制只是产生矛盾的原因之一。那么，包括药品价格、贿赂、以药养医、医患矛盾等等，这些到底是不是医改的主要问题呢？这得从医改的内容说起。

医改，也就是我们常说的医药卫生体制改革。那医疗卫生体制主要包括哪些方面，各方面改革面临的主要矛盾、需要解决的问题是什么呢？

首先，我们说，医药卫生体制就是“三医”即医保体制、医疗体制和医药体制。

医保体制负责解决支付的问题，包括谁？按照什么标准？什么原则？如何筹措资金？如何支付等等。医疗体制负责解决看病的问题，包括谁？用什么价格？治哪些病？医药体制负责解决药品的问题，包括可及性问题、创新问题、社会负担成本问题等。医保体制目前解决得相对比较好的是全覆盖，也就是通过各种医保政策提供了将全社会所有公民都纳入不同医保体系的可能性。说提供了可能性，是因为理论上都可以纳入，但实际中有些情况确实还没能够纳入。医保解决得不好的，是覆盖深度、公平性问题和使用效率等问题，这里不一一细说。

医疗体制问题最大，医疗资源被行政垄断是问题关键医疗体制问题最大。其中的核心矛盾则是医疗资源由行政垄断还是社会化之间的矛盾。这个矛盾目前是贯穿整个医改始末的关键。我们目前看到的表现出来的矛盾，几乎都由此派生出来。比如看病难的问题。当医生被束缚在体制内，而医疗资源被行政垄断，医疗服务的价值被剥夺（表现为低定价），于是我们看到了90%的医生不愿意自己的下一代继续行医、基层医生大量流失、专业院校需要用高额补贴和严格合同来逼迫诱导学生毕业去基层服务、三级医疗体系名存实亡、资源倾斜的大医院人满为患。

简单说，当出现全社会都不愿意做医生这样的局面时，算是解决了看病难吗？再比如看病贵的问题。靠剥夺医生医疗服务的价值来降低医疗费用的思维，必然招致医生利用自己的专业知识反抗来获利。与此同时，当财政拨款只能维持医院10%的成本，剩下的90%需要靠赢利来维持医院经营的时候，医院和医生的生存逐利冲动根本无法遏止。十几年来，年年上涨的药费就说明了这一点。

这种上涨，根本不以政府的意志和宣传为转移，因为这是不可阻挡的市场客观规律和力量。特别解释一下，常年以来我们耳熟能详的普遍舆论导向是：药价虚高的原因是以药养医。是吗？

不！医生需要人养吗？不需要，他们有技术、有知识。但为什么总是有所谓养医的问题呢？因为他们的价值被行政垄断剥夺了。

目前行政通过医疗市场准入、规划布局、人事编制、评级考核、科研经费、价格管制、医保的资源控制（补供方）对医疗资源实现了垄断。这样的垄断，不仅加剧了供需矛盾，扭曲了市场价值，降低了资源配置效率，更极大的助长了权力寻租。中国药费占医院收入比例超50%！

最后说医药体制，其实就是个倒霉蛋！说它是倒霉蛋，是严格意义上来说，它是被人“栽赃”的，是人为的引导到“医药体制改革重点是要降低药价来解决看病贵”这个“伪问题”。说它是“伪问题”，不是说控制药品价格完全不是个问题，而是它在现阶段根本就是次要矛盾。有人说，有些发达国家的药品价格也是管制的。确实，欧美国家药品价格形成机制各有不同，价格不管制的代表是美国，价格管制的代表是法国、加拿大，间接管制的代表是英德。虽然是否价格管制各有不同，但他们最大的共同点就是药品销售占医院收入的比例只有约12%-15%。医院的收入来源主要依靠优质的服务、良好的管理来取得，而不是像中国依靠垄断地位卖药来获得。欧美国家也有例外，就是对药品价格管制最严格之一的法国，由于严格的药价管制，他的平均药价是整个欧洲最低的，但药费占比却高达17%。

而中国，药费占比超过50%，还未包括近年来越来越高、接近30%的检查费占比。这些都说明，医疗体制的矛盾是医改的核心矛盾。其他一切关于药品、价格的问题，都是次要矛盾，都是医疗体制矛盾带来的“果”，而不是“因”。不在“因”上解决问题，只想在“果”上做文章，怎么能解决问题呢？这些年来，无论发改委怎样通过集中采购招标、行政命令降低药品价格，无论公检法怎样抓行贿受贿，无论媒体怎样宣传医德批判失德，无论工商税务如何检查，无论行业内如何揭露内幕，那一份份的文件：《规范xx的xx制度、xx通知、xx办法》、《进一步规范xx的xx制度、xx通知、xx办法》，最后效果如何？有目共睹。

这大约就是这次GSK事件的最大象征意义：都是白忙活！只能拉更多人下水。舍本逐末的医改，社会付出的代价是巨大的。解决医改问题的唯一办法是打破资源垄断那究竟是谁“栽赃”给医药体制这个“伪问题”呢？他们就是这场持续了十几年“舍本逐末”的医改游戏的导演----既得利益集团。

正如湖北省食药监局副局长李汉卿说的，真正医改的最大阻力“来自有关政府部门，因为现行的加价率管制和集中招标政策是一个典型的‘让企业围绕着政府转’的政策组合，使得权力的含金量极高，许多人因此成为既得利益者，这才是改革的最大阻力。关于这一点，无论是湖南省食药监局、发改委、卫生厅的窝案，还是这次GSK的受贿名单都是李局长这个判断的注脚。事实上，在很多人大谈安徽模式还是广东模式利弊分析的时候，本文没有想去讨论任何药品集中采购招标的问题，也是因为无论哪种模式，都只是利益分配问题，而不能解决任何医改问题。

也因此，所以希望通过医药体制改革来解决医疗体制沉疴的努力，要不是无知，要不就是作秀来维护自己的不当既得利益。类似于各种模式的招标、零差价、两票制、价格调查等等。解决医改的问题，办法只有一个，就是政府改变垄断资源配置权力的思维模式，而且，不仅仅在医疗领域。改革，用汪洋副总理的一句话来说：只有拿出“革自己的命的决心和勇气”，才能打破现有的利益格局，解决公共权力不恰当干预资源配置的问题。只有往这个方向努力，药品价格问题才变得不是什么问题，医院和医生才能消除逐利冲动，贿赂在交易中的副作用才会超过正面作用而被边缘化，招投标的主体才不致错位从而真正发挥这一制度的作用，医疗行业才能吸引更多资金和人才，价廉物美的药品才不会被挤出市场，药品企业才能把更多资源投入到研发和高质量，政府也会回归到服务、监督的本质而不是审批，没有寻租的权力自然没有权力寻租的成本。

医改的深水区，是体制改革。不能再误导民众了，我们期待着这一步。

（作者为资深医药界人士）