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慢乙肝治疗新趋势:ALT正常时也需要抗病毒治疗

2020-07-20 14:19:27    作者:苏婷  家庭医生在线

7月3-4日,新冠防控高端论坛暨2020年广东省医学会感染病学学术年会在广州举行。大会不仅聚焦新型冠状病毒感染防控,关注国内外感染领域的临床热点难点问题和前沿进展,还专设肝病、感染性疾病等分会场。会上,南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、广东省医学会感染病学分会主任委员彭劼教授向同道们介绍了2019年版慢性乙型肝炎防治指南中的治疗新趋势,解读了慢性乙型肝炎(下简称慢乙肝)患者ALT正常时,抗病毒治疗的指征和循证医学证据。

ALT即丙氨酸转氨酶,是反映肝脏炎症最敏感的指标。1%的肝细胞损伤,可以使血液中ALT的浓度升高一倍。彭劼教授指出,过去,在慢乙肝抗病毒治疗中,以ALT是否升高作为主要标准,ALT正常者一般不治疗;慢乙肝患者ALT大于2倍正常值上限,并且要打破免疫耐受才开始抗病毒治疗。

《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》提出的新观点:对于血清HBV DNA阳性、ALT正常患者,如有以下情形,则疾病进展风险较大,建议抗病毒治疗:1、肝组织学检查提示显著炎症(≥G2)或纤维化(≥S2);2、有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁;3、年龄>30岁,建议肝纤维化创诊断技术检查或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化;4、HBV相关肝外表现如HBV相关肾小球肾炎等。

为什么ALT正常需要抗病毒治疗?这来源于充分的循证医学证据。彭劼教授列举了大量的研究数据,与同道们进行了深入探讨。


部分ALT正常的乙肝患者存在显著组织学病变

ALT是反应肝脏炎症最直接、敏感和经济的指标,但是ALT升高值与肝脏炎症并不是一一对应。肝脏炎症很重,但是ALT水平可能是正常的;而肝脏炎症较轻时,ALT水平可能较高。另外,ALT水平不代表肝脏的病变程度。比如,临床上肝硬化患者,ALT水平并不是很高;而急性肝炎患者,病变较轻,ALT反而很高。

彭劼教授介绍,有研究证实,部分ALT正常的慢乙肝患者存在显著的肝组织学病变,且发生病变的比例随着年龄而增长。指南建议,年龄大于30岁的乙肝患者需做肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查。为何以30岁为界?有研究发现,免疫耐受被打破的中位年龄约30岁,故以此作为判断患者是否处于免疫耐受期的重要参考。对于30岁及以下的患者,仍有高比例患者存在显著组织学病变,或许这部分患者仍需检测确认肝组织学病变情况,并相应进行治疗,以减缓疾病进展实现长期临床获益。

有研究还指出,这些伴有显著肝组织学病变的患者,原发性肝细胞癌(下简称HCC)发病风险高;HCC发病风险随年龄增长,年龄每增加1岁,HCC发病风险增加9%左右。此外,有家族史与HBV感染同时存在会增加HCC发病风险。


ALT正常患者不治疗会怎样?

彭劼教授表示,无论ALT正常与否,高载量的HBV DNA都是发生HCC的高危因素,且对于ALT正常无肝硬化的患者来说,这两者的关联性更强。因此,即便患者ALT正常,但如果不进行抗病毒治疗,HBV DNA持续增加,肝组织反复受损,导致肝纤维化继续进展,发生肝硬化、肝癌的风险增加。

对于HBeAg(乙型肝炎病毒e抗原)阳性的患者来说,相比ALT高于正常值2倍、接受了治疗的患者,ALT正常而未治疗的患者预后更差,HCC发病率及死亡率或肝移植率更高;同样,对于HBeAg阴性的患者来说,相比ALT高于正常值2倍、接受治疗的患者,ALT正常(HBV DNA≥2000IU/mL)而未治疗的患者预后也更差,HCC发病率及死亡率或肝移植率也更高。

此外,对于免疫控制期的患者来说,若长期不治疗,有16%的患者进展至再活动期,3%的患者发展为肝硬化。种种证据表明,慢乙肝患者即便ALT正常,也要根据情况进行治疗,否则远期结局会更糟糕。

ALT正常乙肝患者抗病毒治疗效果如何?

有研究表明, ALT正常的HBeAg阳性患者,经过7年长期抗病毒治疗所获得的病毒学抑制率及HBeAg阴转率,与ALT升高的免疫清除期患者没有明显差异。

还有研究显示,对于ALT正常或轻微升高的免疫耐受期的儿童慢乙肝患者,抗病毒治疗效果较好,经治疗患儿的HBV DNA水平、HBeAg阴转率及HBsAg阴转率均有所改善。

此外,核苷类药物抗病毒治疗中产生的 HBV病毒颗粒多无感染性,提示抗病毒治疗除了降低患者HBV DNA的水平外,或有助于降低HBV传播风险。


最后,彭劼教授总结,部分ALT正常的患者因HCC风险高、肝外表现等原因需接受抗病毒治疗。目前有越来越多研究表明,HBV DNA阳性、ALT正常的患者并非完全处于非活动期,若长期不治疗,仍有较高风险进展至显著肝纤维化、肝硬化甚至发生HCC;而HBV DNA阳性、ALT正常的患者长期接受抗病毒治疗可获得较好的疗效。

总的来说,慢乙肝患者即便ALT正常,也要根据情况进行抗病毒治疗,不治疗的话,发生疾病进展的风险会增加,而治疗则风险减少。彭劼教授最后表示,假如未来乙肝治愈性的药物出现,也许就不存在ALT正常要不要抗病毒治疗问题了。

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(责任编辑:苏婷 通讯员:邓淑云)

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