拉米夫定和阿德福韦联用 多久会耐药？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　网友：我儿子今年上大一，是“大三阳”。十几年了肝功一直正常。08年8月第一次做了B超，结果是肝被膜不光滑，肝实质回声稍增粗。我们就着慌了，于是又做了肝穿，医生说：肝穿的结果是纤维化不到二级，纤维化就是初期肝硬化，并且病毒一直是7次方，建议进行抗病毒治疗。听到肝硬化已经和我儿子沾边了，我们很恐慌。开始替比夫定治疗，6个月病毒降低，继续单药服用，2010年2月病毒反弹至5次方，3月至7次方，于是改拉米夫定加阿德福韦酯，只一个月的时间DNA阴转。

　　我们仔细阅读了与“大三阳”有关的部分博文，对儿子的问题理解如下：

　　1、我儿子肝功一直正常，仅凭一次B超的结果，说明不了什么。

　　2、肝穿后肝纤维化二级的结论未必准确，尽管肝穿的结果最直接，看片人的水平决定结果的准确性。

　　3、我儿子应该是携带者，所以08年的用药不是明智的选择。

　　4、可是，一旦用了，要想停用，是一件很麻烦的事情。

　　对于儿子的用药我们感到很迷茫，有以下几个问题：

　　1、单药替比夫定6个月DNA小于3次方，18个月病毒反复至用药前的7次方，没做耐药检测，改服拉米加阿德1个月，DNA小于3次方，据此能推测出替比夫定耐药或不耐药吗？

　　2、这一类儿时感染的“大三阳”，如果肝功一直正常，十几年甚至几十年都正常，是不是能够推测说就没有得肝硬化？

　　3、像我儿子这种情况，继续服药可能会出现怎样的结果？拉米和阿德联合用，多长时间会耐药？怎样预防以确保不耐药？

　　4、因为无知，而把核苷类药作为了首选的年轻小伙子，有什么办法停药吗？

　　专家回答：

　　如果你儿子确是肝功一直正常，从来没有升高过，只能诊断慢性乙肝病毒携带。

　　肝穿刺比B超可信度要高许多。

　　为了解除你的思想包袱，我对肝穿刺的结果做些解释（我没有看到肝穿刺切片，只是根据你写的跟帖，也可能不准确），请你对照肝穿刺的报告：

　　G表示炎症，S表示纤维化。

　　你儿子的肝穿刺报告没有说炎症，可能是G0。S可能在1与2之间，只有很轻微的纤维化，这在许多健康人都可以有，正像许多人做胃镜可以有浅表性胃炎一样。

　　纤维2级，如果报告单上是G0S2，与慢性携带的诊断没有矛盾。

　　肝纤维化≠肝硬化。S积分共6分：4分是硬化前肝炎，也叫早期肝硬化，其实只是重度肝炎；5分是不完全的肝硬化；6分才是完全的肝硬化。

　　慢性乙肝病毒携带不是抗病毒治疗的适应症，虽然暂时病毒水平降低，但到一定水平就不动了，“大三阳”也罕能转阴，所以应该停药。

　　回答你的提问：

　　1、用替比夫定病毒降低后又反弹，很可能已经发生了耐药。换用阿德福韦是灵敏的，所以病毒水平下降了。

　　2、从病毒携带、慢性肝炎、肝硬化，病变是一步、一步进展的，不可能从慢性携带直接发生肝硬化。但如果不定期检查肝功，肝炎被漏诊而发生肝硬化，不要错认为病毒携带可以跳到肝硬化。

　　3、拉米夫定与替比夫定会交叉耐药，联合治疗中阿德福韦是灵敏的，但慢性病毒携带不是抗病毒治疗的适应症，最终还是会发生耐药。误用核苷类药应该停药，停药后有40%会反弹。

　　4、停药后1年内需要每2个月检查肝功，警惕反弹转氨酶升的太高。

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