疑似鞍型子宫?不完全纵隔子宫?怀孕四个多月流产

2014-02-19 08:47:41 家庭医生在线

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：今年正月孕十九周多，保胎失败流产，孕前检查疑似鞍型子宫？不全纵隔子宫？其它都正常，想知道什么原因引起的流产，下次怀孕要做什么检查 2011年在深圳第一人民医院检查疑似鞍型子宫，深圳妇幼保健院检查疑似不完全纵隔子宫，都没有建议手术。孕前其他检查都正常，孕期有下身出血医生诊断先兆流产黄体酮保胎，十九周多住院保胎失败流产想知道什么原因引起流产，下次怀孕要，先做什么检查？子宫发育异常是否要手术？谢谢

患者：阴道彩超，子宫前位，5.9*4.3*7.7cm外型轮廓正常，横径较宽，可见宫底下陷呈弧形。纵切面子宫体大小型态正常，横切面子宫体下段形态正常。宫体下段及宫颈未见明显异常，双侧卵巢可见，双侧附件区未见明显异常回声考虑双角子宫。还有妇幼的检查单子宫前位，子宫切面内径5.9*4.5*7.7cm，外形轮廓正常，横径较宽，宫底横切面较宽，但宫底仍向外凸。宫内结构异常，宫底部中央似可见低回声的纵隔回声，宫底部内膜回声被分成左右两部分，双侧厚均1.1cm，在子宫下部汇合，子宫直肠凹未见积液暗区。双侧卵巢可见，双侧附件未见明显异常声像。考虑不完全纵隔子宫可能

上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：继续再次怀孕，怀孕后即保胎，60%的能接近或到足月妊娠。如果还是4~5个月流产，可来检查，部分人能做手术，进行子宫整形术。还有你的年龄？

患者：谢谢您这么快就给我回复，我29岁了，我还想咨询一下刘主任我的子宫畸形严重吗？是鞍型还是不完全纵隔呀？什么程度需要手术，非常期待你能给我指点一下，现在我都不知道怎么办。

上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：不算是严重的一种，应算是鞍形子宫。如果手术，手术是鞍形子宫整形术，又叫重建术。

患者：非常的感谢您！要祝福像你这样医德高尚的人一生平安健康，还有个问题再麻烦您一下昨天门诊的医生说可能是不完全纵隔子宫，要做宫腔镜切除手术，之前做产检查做了几次超都是说是鞍型子宫，流产后复查超流产后子宫，前位8.5*8.5*4.7cm形态增大，横切呈鞍状，实质回声均匀，其内未见异常结构，未见流血信号。宫颈4.0*2.3cm考虑纵隔子宫。我觉得还是你要有经验些想你帮忙指点一下，是不是如果确诊是纵隔子宫都要手术，不管畸形严重还是轻微？

上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：

不管是哪种情况，先不要做手术。再怀孕一次保胎，因为手术是不得已才做的，成功率仅50~60%。

患者：真的非常感谢您！你是我，就医以来第一个，这么仔细帮我解答疑惑的好医生，我听你的半年后再备孕，请问像我这样不明原因，流产过一次备孕前要做哪些必要的检查？

上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科刘建华：不用做特别的检查，只要怀孕前做一般的妇科检查即可，但怀孕后一定要积极保胎。

经常会有很多孕早期复发性流产患者就诊时，拿出她和丈夫孕前的血型测定报告，说自己是“O”型血或“Rh阴性”血型，并在外院或中药治疗多次，抗体滴度始终不减，因而常常为此焦虑不已。

其实不然，我们需要正确认识自己的血型，及血型抗体测定的意义。

母儿血型不合，主要有ABO和Rh型两大类，ABO血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。Rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。

所谓母儿血型不合或新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同溶血性免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。所以通常不会发生在早孕期，如果有孕晚期流产或水肿胎孕史的患者，才会可疑有溶血症。

溶血症对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等，都将受到影响。

一、病因

ABO血型系统中，孕妇多为O型，父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原，分别为C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性较强。致溶血率最高，故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集，即为Rh阳性，反之则为阴性。Rh阴性的孕妇，偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体，如抗E抗C抗体等，从而发生母儿血型不合。

胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。

血型抗体是一种免疫球蛋白，有IgG、IgM两种。IgG分子量小（7S-r球蛋白），为不完全抗体（胶体介质抗体或遮断性抗体），能通过胎盘；而IgM分子量大（19S-γ球蛋白），为完全抗体（盐水凝集抗体），不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。

二、病理及临床表现

（一）因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。

（二）骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。

（三）贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。

（四）高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。

轻症者多无特殊症状，溶血严重者，可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。

三、诊断

主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。

孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价>1：32，ABO血型不合抗体效价>1：512者提示病情严重。

有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450mμ处吸光度差（△ O D450）>0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；<0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值；>0.2mg%提示胎儿有溶血损害。

四、处理

（一）孕期处理

1。综合疗法

为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50%葡萄糖40mg加维生素C100mg;吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。

2。中药

茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。

3。引产

妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价>1：32，ABO血型不合抗体效价>1：512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。

（二）产时处理

争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25%葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及/或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。

（三）新生儿处理

注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白<12g%者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度（18～20mg%）；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。

预防核黄疸的治疗

预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。

1。药物疗法

⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25%白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。

⑵苯巴比妥 5mg/kg，每日3次口服，5-7天。

⑶中药三黄汤茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。

2。光照疗法

光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mμ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。

3。换血疗法

对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg%者，考虑换血。

综上所述，提出几点建议：

1。孕前没有必要测ABO抗体，应该是孕晚期，建议孕20周后，孕妇与丈夫共同抽血检测ABO抗体效价以推断新生儿溶血疾病可能性，并作出相应处理。抗体效价可有所变化，如果是在减小，表示新生儿溶血机会减少。