慢性咳嗽的诊断与治疗

在冬季，门诊病人感冒后咳嗽很多，往往持续时间较长，可达2周甚至数月，根据最近在门诊的感觉，年轻人似较老年人更好发。咳嗽往往呈阵发性，大多影响睡眠，经多种抗生素治疗效果欠佳，非常痛苦，胸片及血常规检查往往正常。碰到这种情况我们应该怎么办呢？对于慢性咳嗽的定义还存在一定争论，大多把超过32周的咳嗽称为慢性咳嗽。慢性咳嗽往往有以下原因：

1、感冒后咳嗽：感冒后气道反应性增高。由于感冒大多是病毒感染，往往会增敏气道，导致气道反应性增高。对哮喘病人来讲，容易诱发哮喘。我的经验，对感冒后咳嗽1-2周的患者，如胸片、血象正常，可适当加一些支气管扩张剂如茶碱、孟鲁司特等治疗，患者咳嗽缓解的速度会加快。

2、变异性哮喘：易误诊为慢性支气管炎，两者均以咳嗽为唯一或 主要症状，胸部X线检查无明显异常，且都有自行缓解期。前者常有荨麻疹、皮肤湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病。过敏原皮肤试验常对一种或数种抗原呈阳性反应。其咳嗽性质不同，前者异常剧烈，持续不解，以阵发性痉挛性干咳为主，偶有少量粘痰，夜间或晨起发作，影响睡眠，冷空气或运动诱发加重，抗炎、化痰止咳 药无效。支气管激发试验或舒张试验阳性。

3、鼻后滴流综合征（PNDS） PNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用 PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和 咽部黏液附着征。另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。基于上述原因，2006年，美国胸科医 师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，建议用“上气道咳嗽综合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊 断术语，并且对UACS的定义进行延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎、鼻窦炎外，慢性 咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此，2009版指南定义的UACS同时包括了上述疾病。 尽管引入了UACS诊断术语，但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患 者，PNDS的诊断名词比较形象易懂。

4、胃食管返流性咳嗽：咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，其次为咽球感和（或）咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽，个别表现为夜间咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。 24H食道PH监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药（如吗丁啉）或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻，但明显改善需5个月。中药辨证治疗对缓解病情效果较为明显。