美国成人CAP诊断治疗指南(节选)

　　实施概要

　　成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900 人发生CAP。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。因此，如何改善CAP 患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。目前已有相当多的CAP 管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA和ATS 组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP 指南。编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。

　　由于大部分CAP 患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要面向此类人群。然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照HCAP 的指南进行治疗。然而，如果有些病人患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合HCAP 的标准，但最好还是按CAP 的指南来管理他们，使他们获得更好的治疗

　　指南推荐实施

　　1. 应因地制宜地使用CAP 指南，以改善医疗和相关临床结局。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）以前的CAP 指南使相关的临床结果得到改善，这是我们改进这些指南热情的主要来源。临床预后结果的参数（表3）都应一直遵循CAP 管理指南的各个部分（表2），这可以增加已发表指南的适应性。

　　2.在医疗过程中应综合分析、灵活使用CAP 指南。（强烈推荐，Ⅲ级证据。）应用CAP 指南使临床结果改善，是上述研究均综合运用了CAP 指南推荐的治疗方案，而不是仅考虑CAP 管理的某一方面。没有一项研究表明，某单一指标（如距首次抗生素剂量时间）与死亡率下降有关。CAP 指南的重要元素见表2，其中快速、合理的经验性抗生素治疗与结局改善相关。

　　3.地方CAP 指南应旨在改善特异的临床相关结局。（中度推荐，Ⅲ级证据）CAP 的临床预后参数（见表3）可用于评估CAP 指南的实施效果。与不能集中于治疗的某一方面一样，也不能只研究结局的某一点，因为一个指标的改善可能伴随另一相关指标的恶化，例如，降低危重病人住院率，可能增加再次急诊或再住院的人数。

　　治疗场所的选择

　　几乎所有 CAP 管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。治疗场所的选择的决策（如住院Vs 门诊，ICU vs 普通病区）是CAP 治疗进展的重要方面。

　　住院收入标准

　　4.疾病严重程度评分[如CURB-65 标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65 岁）]，或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP 患者可进行门诊治疗。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）

　　5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。（强烈推荐，Ⅱ级证据。）虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。

　　6.对CURB-65 评分≥2 的患者，应采取更有力的治疗，即住院或有合适可行和有力的家庭卫生保健服务需要保证。（中等推荐，三级证据。）医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。客观评分，如CURB-65 评分或PSI，能帮助确定病人可能更适于门诊治疗。但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性。

　　ICU 收入标准

　　7.有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入ICU。（强烈推荐，Ⅱ级证据。）

　　8.有表4 中严重CAP 次要标准中3 项的患者应直接收入ICU 或者高水平监控的病房。（中度推荐，证据等级Ⅱ级）一些研究表明，相当部分的ＣＡＰ患者在住院２４－４８小时后被转入ICU。这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住ICU 的病人高。相反，在很多部门，ICU 资源常被过度使用，而进入ICU 的CAP 病人不能从直接从重症监护获益也是问题。遗憾的是，尚无公开发表的重症CAP 标准以便能足够地把这些必须收入ICU 的患者和其他病人区分开来。这份的指南里，新的基于各危险因素的标准已经建立标准，尽管之前美国胸科协会（ATS）标准继续保留。除了两条主要标准以外（需机械通气和感染性休克），又提出了扩充的次要标准（呼吸频率＞30 次／分；氧合指数（PaO2/FiO2）＜250；多叶段浸润；意识障碍；血尿素氮（BUN）＞20 mg/dL；感染引起的白细胞减少；血小板减少；体温过低；或者需要积极液体灌注的低血压（表4）。出现3 条次要标准建议进入ICu，但需要更多前瞻性的研究证实。

　　诊断性试验

　　9.除了出现多项提示性的临床特征，通过胸片或其他影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必须的，不论有或没有微生物的数据。(中度推荐: III 级证据)推荐的针对病因学的诊断试验

　　10.社区获得性肺炎患者应该进行有针对性的病原学检测，其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时，可以改变标准(经验性)的治疗方案。(强烈推荐 II 级证据)

　　推荐的诊断性试验存在较多的争议。传统的血及痰培养因为总体上阳性率低及对临床的帮助效率低下而受到人们的反对。然而，这些培养结果对于某个具体患者的临床治疗来说还是有重要作用，同时从流行病学角度来说也是非常重要的，包括基于阳性患者的抗生素的敏感性数据用于制定指南。因此，一个更加广泛的供各种临床情况推荐的诊断性试验被制定出来,主要基于两个标准：①当检验结果有可能改变个体的抗生素治疗；②该试验方法有很高的得益。

　　11. CAP 门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体。(中等推荐，Ⅲ级证据)

　　12.对于具有表5 中列出的临床适应症的住院患者，需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养（有咳痰的患者）。对于没有临床适应症的患者，这些检查是选择性的。（中等推荐，Ⅰ级证据）

　　13.如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查，则必须要是合格的痰标本，同时对于标本的收集、传运、处理也要符合要求。（中等推荐，Ⅱ级证据）

　　14.对于重症CAP 患者，至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标本培养。对于气管插管病人，需要留取将气管内吸出物做病原学检查。（中等推荐，Ⅱ级证据）

　　在CAP 危重患者，是许多诊断性检查的明确指征。这些患者至少要做血培养和气管插管患者的气管内吸出物培养。当然，还需要考虑更多的检测，如肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测，非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养。而对于不具备表5 中列出的临床指征患者，这些诊断性检测是选择性的（但不能认为是错误的）。

　　抗菌药物治疗

　　急性肺炎可由多种病原菌所致，社区获得性肺炎常见病原体有：①门诊病人：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒；②非ICU的住院患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、军团菌、误吸、呼吸道病毒；③ICU住院患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌。

　　经验性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变，对重症CAP 经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物：厄他培南，作为β-内酰胺类替代治疗药物，适用于除铜绿假单孢菌以外革兰阴性菌感染危险因素的住院患者。关于泰利霉素，委员会在形成最终建议前，尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价。建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物，除非有临床研究结果表明该药更为优越。尽管大多数抗菌药物的总体疗效仍不错，但强效药物似乎更受偏爱，因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险。

　　门诊治疗

　　15.既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：

　　A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；一级证据）

　　B.多西环素（一般推荐；三级证据）

　　16.存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3 个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的