四类人群警惕“癌中之王”胆道恶性肿瘤

　　在消化道肿瘤中，大家对胃癌、肠癌都比较熟悉了，但胆道肿瘤还少有耳闻，事实上，胆道恶性肿瘤同胰腺癌一样，被医学界誉为“癌中之王”。

　　日前，上海医学会胆道外科学组副组长、上海交通大学医学院附属仁济医院普外科王坚教授指出，胆道肿瘤由于症状隐匿，其早期发现成了难题，再加上恶性程度高，手术切除率低，预后很差。尤其是胆囊癌晚期患者手术切除后5年生存率仅为2%—4%，晚期肝门胆管癌术后5年生存率也仅10%左右。而胆道恶性肿瘤的发病率逐年上升，胆囊癌在消化道恶性肿瘤中已排名第五。胆囊腺瘤性息肉、肝内胆管结石、胆道寄生虫病和胆胰管合流异常等都是诱发胆道恶性肿瘤的高危因素，必须引起重视。

　　病因：结石息肉，小病酿大患

　　胆道恶性肿瘤根据所处位置不同，可分为胆囊癌和胆管癌，后者又可分为肝内胆管癌及上段、中段、下段肝外胆管癌。其中，胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，主要是胆囊黏膜上皮腺体恶性增生所致。在西方国家，胆囊癌的发生率高于胆管癌，我国则存在较大的地区差异。

　　上海交通大学医学院附属仁济医院普外科李可为副主任医师介绍，胆道恶性肿瘤之所以凶险，不仅因其会阻塞胆道系统，严重损害肝功能，又可继发胆道感染，而且极易侵犯临近正常组织，如肝脏、门静脉、肝动脉和胃、十二指肠及胰腺等，进而加重损害并使手术变得异常困难。因此，中晚期胆道恶性肿瘤伴随的区域淋巴结广泛转移、腹膜的种植转移和肝脏转移，往往导致肿瘤无法根治切除，最终导致患者死亡。

　　不同部位形成结石的原因，各不相同。胆囊内结石大多为胆固醇结石，主要与胆固醇浓度高，胆囊排空能力差及胆囊胆汁中有促进胆固醇晶体形成的成分等有关。胆管内结石则多为胆色素结石，主要与胆道梗阻、感染有关。一般，胆道梗阻及感染互为因果，不断恶化。若梗阻部位在肝内胆管，就可能催生肝内胆管结石，诱发肝内胆管癌。

　　约有70%—80%的胆囊癌与胆结石有关，在欧美国家，胆囊癌合并有结石者占70%—98%，国内为50%—96%。胆囊息肉分为腺瘤样息肉、炎性息肉、胆固醇性息肉及腺肌症。临床资料统计，胆囊腺瘤作为癌前病变，癌变风险最高。无症状胆囊息肉若出现以下情况，可视为胆囊癌危险因素：直径超过1厘米的单个病变、息肉迅速增大及合并胆囊结石。

　　症状：恶心呕吐，病根或许在胆道

　　李可为指出，在临床上，很多胆道恶性肿瘤患者易被误诊为消化系统疾病。其原因是多方面的。首先，胃和胆囊同属消化器官，又都位于上腹部，受内脏神经支配，其临床表现极为相似，主要有上腹部腹胀不适、嗳气、呃逆、恶心呕吐等症状。其次，很多胆道疾病如果没有急性发作，其发病往往是一个慢性过程，症状时好时发，容易让人放松警惕。第三发病诱因相似，都可由饮食不当引起。第四，很多情况下两病可同时存在。

　　但目前，老百姓对胆道肿瘤的高危因素仍存在认识误区。比如要么对结石不闻不问，不注意定期检查或忽略症状的变化。要么一旦发现结石，急于一切了之。

　　“事实上，结石小于2.5厘米、胆囊功能正常且没有明显症状的情况下，一般只需定期随访即可。患者一定要选择正规、有经验的医院，在全面了解、评估胆道和全身情况后，再确定治疗方案。胆囊息肉患者若出现明显不适症状，在排除胃肠道其他疾病后或直径大于1厘米都应行手术治疗。”王坚强调。

　　患者：“4F人群”最要警惕

　　胆道恶性肿瘤早期往往无明显症状，如果出现黄疸，伴有体重下降、精神萎靡、食欲差等，可能就已经是中晚期。因此，定期体检，特别是提高对“4F人群”的筛查，非常重要。

　　“4F”是4个英语单词的缩写，包括“fat”、“female”、“forty”、“family”。译成中文，是指肥胖、女性、超过40岁及家族史。这些是临床医学已经发现和胆道结石密切相关的“风险因子”，间接增加了罹患胆道恶性肿瘤的风险。

　　李可为提醒，胆道恶性肿瘤缺少有效的筛查指标，诊断主要依靠CT、MRI等影像学资料，联合相关肿瘤指标。提高胆道恶性肿瘤早期检出率的关键是监测高危人群，如胆囊结石、胆囊息肉、萎缩性胆囊炎、肝内胆管结石等患者。一般，患有胆结石和胆囊息肉者，尤其是长期患病者，至少每年做一次B超筛查，以期尽早发现胆道内病灶。若胆囊息肉病变小于1厘米、息肉多发、B超检查未见明显增大，则需每6个月B超复查一次。

　　除了定期体检，留意身体的“报警信号”也很重要。如原来是胆囊结石，以前从没有黄疸，而这次有黄疸，要考虑胆囊结石掉入胆总管引起继发的胆总管结石或癌变可能;原来是胆囊息肉或慢性胆囊炎，近来感觉症状加重，伴有消瘦、乏力，要考虑疾病是否有恶变。

　　治疗：根治手术是核心

　　胆道恶性肿瘤以发现晚、总体手术切除率低、放化疗不敏感、预后差为特点，长期以来是临床诊治的难点。

　　王坚指出，胆道恶性肿瘤毗邻重要器官血管，手术难度和风险大，可能需要多脏器联合切除，更强调规范、彻底和精准性。“通过规范化的手术和个体化的多学科综合治疗，患者仍有希望获得长期生存。”

　　王坚强调，超过一半的胆道恶性肿瘤，在早期就易转移，侵袭周围脏器。“对于无法手术切除的肝外胆管癌，解除黄疸的手术和非手术治疗能延长生命，改善生活质量。经皮肝穿刺治疗(PTC)及十二指肠镜下放置支架，可缓解黄疸引起的皮肤瘙痒，并改善肝功能。结合放化疗可能使肿瘤体积缩小，延长生存时间。可见，只要采取多学科综合治疗，制定个体化的诊疗方案，患者仍可以获得较高的生活质量。在此，我们也呼吁媒体更多报道胆道肿瘤相关知识，加深老百姓对此疾病的了解、引起重视，尽量将疾病扼杀在萌芽阶段。”