专家详谈：乳腺癌患者的保乳术

　　随着生活节奏加快，我国乳腺癌的发病率逐年升高，且发病年龄呈年轻化趋势。对女性而言，经典乳腺癌根治术虽可大大提高乳腺癌患者生存率，但乳房缺失的心理阴影却会留下长久的隐痛。特别是年轻女性，更是谈癌色变。如何既治疗乳腺癌，又能保留女性的形体美，是广大女性朋友特别关心的问题。本期名医会客厅，我们走进武汉市中心医院，就这个热点话题与甲状腺乳腺外科江学庆主任进行了交流——

　　【专家介绍】

　　江学庆，武汉市中心医院甲状腺乳腺外科主任，主任医师，教授，留美博士。现任湖北省抗癌协会乳腺专业委员会副主任委员，湖北省生物医学工程学会乳腺甲状腺生物治疗专业委员会常委，中华医学会武汉市分会普外专业委员会委员，小儿外科专业委员会委员。从事普外科工作20余年。

　　擅长：乳腺癌，甲状腺癌的综合治疗，微创腔镜手术，乳腺美容整形手术。

　　专家门诊时间：每周一、三上午

　　咨询电话：027-82211428

　　早期乳腺癌，六成可做保乳术

　　【典型病例】

　　年轻的李小姐在一家著名的外资公司工作，事业蒸蒸日上。最近，她在美容院做美体时，美容师发现她左乳外侧有一个硬硬的小包块。结果到医院穿刺证实包块是乳腺癌。乳腺癌？李小姐痛苦地说：那乳房岂不是要全切掉吗？我还能活几年？

　　李小姐到武汉市中心医院就诊，江学庆教授为李小姐做了详细检查，根据触诊和钼靶检查结果，发现肿块为单发，大小约1厘米，且距乳晕较远，李小姐可以选择保乳术。江教授制定了精细的治疗方案，小切口切除乳腺肿块，快速切片再次证实为乳腺浸润性导管癌后，行保乳手术，同时做前哨淋巴结活检，阴性者即不做腋窝淋巴结清扫术。手术进行得非常顺利，10日后，李小姐即康复出院，进行后期治疗。李小姐是幸运的，因疾病发现的较早，治疗效果非常好。

　　江学庆教授介绍，乳腺癌保乳术已成为早期乳腺癌最流行的术式，因为腋窝淋巴结清扫常常带来患侧上肢淋巴水肿及功能障碍，不仅延长住院期、增加医疗费用，也影响生活质量。原则上腋窝淋巴结阴性者可不做腋窝淋巴结清扫术，但单凭触诊判断淋巴结有无转移，误诊率达25%；而B超、CT、MRI和正电子发射断层扫描，判断有无腋窝淋巴结转移，阳性率不高，费用又昂贵。而近年来采用的乳腺癌前哨淋巴结活检是一种推测是否需要进行腋窝淋巴结清扫的较好依据。前哨淋巴结检出率为92%，假阳性率为0，假阴性率11.9%，前哨淋巴结活检为阴性的早期乳腺癌就可以避免做腋窝淋巴结清扫术了。

　　据调查统计，在国内早期乳腺癌行保乳术比例不高，仅限少数大型医院开展，统计10家三甲医院近3年的保乳术仅占同期可手术乳腺癌的9%。而保乳术在美国约占全部乳腺癌手术的50％以上，新加坡70％～80％，日本超过40％，香港30%，究其原因主要表现在三个方面：①医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识。②患者担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差。③术后放疗需进一步推广。随着保乳术在全球的广泛开展，其发展趋势表现为手术适应征的扩大和手术技术的提高。

　　中晚期乳腺癌，治疗分步走

　　【典型病例】

　　39岁的林女士在2年前就发现乳腺上有一个花生米大小的包块，不疼不痒的，她也没太在意。可最近，她洗澡时突然发现包块已长到鸡蛋大小，而且局部皮肤也凹下去一块，且有破溃趋势，她隐隐感到不妙。到医院咨询后，医生告诉她，极可能是乳腺癌，需尽快治疗。林女士对切除乳房非常恐惧，坚决要求保乳。考虑到林女士保乳意愿很强烈，但当时又没有达到保乳的要求，医生为她制定了两步走的方案。先取材活检证实是乳腺癌后，给予新辅助化疗，待肿块明显缩小后，再行保乳手术，术后再给予辅助治疗。虽然经历了漫长曲折的治疗过程，但林女士最终保住了乳房。

　　江学庆教授告诉我们：国内，由于没有系统的大规模的乳腺癌筛查，早期乳腺癌病例只占20％，大部分病例均为中晚期患者。中晚期患者因肿块较大，需切除较大一部分，已无法达到保乳手术的要求，故立刻行保乳手术是不适宜的。对这类患者，可考虑先行术前化疗。术前化疗又被称为新辅助化疗，已被科学研究证实可以使乳腺癌病灶缩小，有助于手术切除和了解肿瘤对化疗方案的敏感性；可以早期杀灭乳腺癌亚临床播散病灶；提高保留乳房手术的成功率和长期生存率。通过新辅助化疗，部分中晚期患者可获得保乳机会。

　　乳癌根治术后 乳房再造重现美丽

　　【典型病例】

　　方女士是一个舞蹈爱好者，别看她平时挺潇洒活跃，她可是一个患乳腺癌7年多的患者了。7年前方女士被检查出乳腺癌，而且发现较晚，医生给她行了乳腺癌改良根治术，术后还进行了放化疗和内分泌治疗。医生告诉她，5年内是乳腺癌的复发转移的高峰，须严密观察。随着时间的推移，方女士的身体逐渐康复，复查的各项指标也都很正常。性格开朗的她又开始活跃在舞蹈场上了。随着社交活动的增多，方女士渐渐感到有一些不方便。原来她一直用外戴式人工乳房修正形体，一般活动也没什么影响，可随着加入舞蹈队后表演增加，这种义乳已不能满足需要了。

　　针对方女士的疑问，江学庆教授告诉方女士，她可以行乳房再造术。手术相对比较简单，比较适合她的方式是假体植入术。应用假体再造始于20世纪60年代，开始用硅胶假体。将假体置于乳房切除后胸大肌下。这种再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖。有时乳房切除后，局部组织不能提供足够大的腔隙容纳假体，就先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待腔隙足够大时，再将扩张器取出置入假体。现在有可控性假体问世，假体中央是可注入盐水的扩张器部分，体积大小可以调整，外周是硅胶囊壁。这种假体经一次手术即成。当然，如果方女士身体条件较好，可以承受略复杂的手术的话，自体组织再造也是一个很好的选择。自体组织移植再造乳房一般选用腹直肌，背阔肌，臀大肌肌皮瓣。具有材料充分，质地好的优点，没有假体再造的诸如假体破裂、移位、置区感染、包膜挛缩等并发症；局部复发或转移时可再切除；血运良好的再造组织能促进创面的愈合与修复。

　　江学庆教授介绍，乳房再造术的临床运用开始于20世纪70年代后期，再造时间基本上是乳房切除后数月或数年后施行。但随着对乳腺癌生物学特性研究的进展，发现即刻乳房再造不会影响乳腺癌的放疗或化疗，乳房切除后即刻再造的局部复发率与延迟再造者没有显著差异，即刻自体组织再造已成为当下热门。即刻再造又有如下优点：一是乳房切除和再造一次完成，减少了费用和病人住院时间。二是消除了乳房切除和再造的间隔时间里给病人带来的心理压力。三是即刻乳房再造形态好、效果好。

　　【专家发言】

　　乳腺癌治疗要健康与美丽兼顾

　　乳腺癌的治疗已经从根治性手术治疗发展到了现今的保乳治疗。保乳治疗最大的优势在于保证与根治术相同疗效的前提下，尽可能保留了患者正常的乳腺组织，从而达到术后乳房美观的目的，减少了患者的心理创伤，提高了生活质量。对于不适合或不愿意接受保乳治疗的患者，根治术加乳房重建也能达到类似的效果。术后乳房重建根据重建时间可分为即刻乳房重建和延期乳房重建。相对于延期乳房重建，即刻乳房重建具有经济、便利，整形效果好，能显著减少患者乳房缺失造成的心理影响，提高生活质量等优点，正逐渐被患者接受，临床应用越来越广泛。

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