哪些 T3N0 直肠癌患者术前不需要新辅助放化疗？

不是所有T3N0病人都可以免于新辅助CRT。局部复发风险明显与几个因素有关如肿瘤位置、环状切缘（CRM）状态，CRM应当在决定是否行新辅助CRT时予以考虑。ESMO的直肠癌治疗指南中推荐应根据分期、肿瘤位置、CRM受累的风险等因素选择新辅助治疗策略。 因为新辅助CRT仅减少局部复发风险，但对远处转移无改善，不可避免导致短期和长期的毒性。一些研究质疑常规使用新辅助CRT治疗T3N0直肠癌病人，提出只有高危直肠癌复发病人应当给予新辅助CRT治疗。

通过临床、MRI和病理学参数鉴定低危局部复发病人，免于接受新辅助CRT治疗。对于T3N0直肠癌病人，肿瘤位于肛缘上5cm，无CRM包括，局部复发率仅3.4%，这足以使这类病人免受新辅助CRT治疗。 回顾一前瞻性数据库，包括接受治愈性切除手术的直肠癌病人。166人证实为T3N0直肠癌，肿瘤位于肛缘上5-12cm，术前CRM>1mm者符合分析标准。主要终点是3年和5年复发率。随访中5人局部复发，实际总的3年和5年局部复发率分别为2.5%和3.4%，淋巴结切除不充分（≤12）与高危局部复发有关。

在标准TME和新辅助CRT实行之前，局部复发是局部进展期直肠癌最常见治疗失败类型。虽然新辅助CRT明显减少局部复发率，局部控制获益并不能转化为生存获益。同时局部复发的减少是中等程度的，因此，如何减少对这类病人的过度治疗是一个研究热点。 一项荷兰试验，术前短期放疗可使10年局部复发率从11%降至5%，即仅6%病人从新辅助CRT中获益，所有病人接受放疗意味着94%的病人实际是过度治疗。放疗或CRT不可避免带来副作用，包括血液学毒性、皮肤副反应、吻合口狭窄、迟发小肠梗阻，增加腹泻或便失禁可能。这些进一步质疑无选择应用新辅助CRT治疗所有局部进展期直肠癌是否恰当。 当然鉴定低危局部复发病人并使其免受不必要的新辅助CRT治疗就显得很关键。大量研究证实pT3N0直肠癌病人接受切除术后局部失败率较低。一项研究中共108名T3N0直肠癌病人，接受TME治疗，未新受辅助治疗，5年局部复发率为8%。Nissan等报告pT3N0病人接受单纯根治疗性手术治疗局部复发率为4.1%。

这些研究暗示新辅助CRT对于T3N0直肠癌来说可能是过度治疗。但并不是所有T3N0病人都可免于新辅助CRT治疗。肿瘤位置和CRM状态与局部复发风险密切相关。这一点在ESMO指南推荐中有所反应，不仅要根据临床分期，同时也要根据肿瘤位置和CRM包括情况决定治疗策略。 该研究中低位直肠癌病人（距肛缘<5cm）不包括在研究之内，原因如下：1。肿瘤位置是新辅助CRT的重要适应症，如果低位肿瘤累及前壁，即使T2期也应采用新辅助放疗或CRT治疗。结果导致低位直肠癌的治疗策略更加复杂。2。以前的研究显示新辅助CRT可能会使低位直肠癌保留扩约肌手术更方便。新辅助CRT带来扩约肌保留作用，这一点要考虑到。

同样鉴定低危复发病人时，CRM或直肠系膜筋膜受累是另一个应当考虑的因素。CRM是预测局部复发的因素。研究显示MRI可以预测CRM，一致性和精确性都很高，允许术前鉴定具有复发风险的病人，从而接受新辅助CRT并从中获益，或是鉴定低复发风险病人从而使其免受新辅助CRT。 一项研究中152名直肠癌病人，临床分期为T3或T2N+，术前分期中CRM是独立术前预后因子，能够预测局部复发的高危风险。术前无CRM病人的5年局部复发率5.4%。最近ESMO指南强调对T3肿瘤要通过MRI进一步分类，T3N0直肠癌通过MRI进一步分类确定低局部复发可能。 在该研究中，作者也发现不充足的淋巴结切除也与局部高复发风险相关，结果与以前的研究一致，这个结果可以用淋巴结切除不充分导致分期不准确以及手术质量不高来解释。本研究中只有淋巴结数量与局部复发相关。106名淋巴结充分切除病人，只有一例出现局部复发。