心脏病 妊娠分娩过程的定时炸弹？

　　淑慧小时候曾得过风湿热，经医护人员的悉心医治后，淑慧的病虽治好了，但却后遗了风湿性心脏病，二尖瓣狭窄和关闭不全。在日常体力活动后，她会出现轻度疲乏无力、心慌气促等不适。结婚后，虽然经济不太富裕，但丈夫强对她爱护有加，从不让她出外工作，婆婆还包揽了大部分的家务活。要说美中不足，就是缺少一个孩子。丈夫极喜爱孩子，见到邻家的孩子总忍不住上前去逗一逗、抱一抱。丈夫是独生子，婆婆也渴望着抱孙。淑慧听人说，心脏病患者怀孕凶多吉少，总是忧虑重重。彷徨间，淑慧来到了我的诊室。

　　妊娠时心血管功能改变

　　妊娠合并心脏病以风湿性心脏病最为常见，近年来先天性心脏病患者妊娠分娩率明显增加，另外妊娠合并心肌炎、心肌病、心律失常或由妊娠引起的心脏病也不少见。

　　妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，比如血液总量增加、心率加快、氧消耗增加、胎盘循环形成以及因横膈上升使心脏位置改变、大血管屈曲等，这些都增加了心血管系统的负担，尤其在妊娠32～34周最明显。分娩期，宫缩和用力迸气增加了血循环的阻力和回心血量，心脏负担最重。胎儿娩出后子宫内的大量血液突然进入血循环中，另一方面由于腹内压骤减，大量血液停留在内脏血管中，回心血量严重减少。产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，循环血量又再度短暂地增加，心脏负荷又有所加重。在正常情况下，这些变化心脏通过代偿可以承受，但如果孕妇已患有心脏病，可能会造成心脏功能的进一步减退甚至衰竭，从而威胁母婴生命。

　　若孕妇心脏病较轻、代偿机能良好则对胎儿影响不大；反之，若孕妇因心功能不良而长期慢性缺氧，会影响胎儿生长发育，尤其是发生心衰者，可因缺氧导致流产、早产、胎儿缺氧、死产。

　　心脏病患者能否怀孕

　　1．孕前评定心功能 有病的心脏能否担负妊娠和分娩，主要取决于心脏的代偿功能。心功能按患者所能负担的体力活动可分为四级：

　　I级：一般体力活动（比如上两层楼梯、洗衣、做饭等）不受限制；

　　Ⅱ级：休息时舒适如常，但在日常体力活动时即感心悸、气促；

　　Ⅲ级：休息时虽无不适，但活动量少于一般日常体力活动时即出现心悸、气促；

　　Ⅳ级：任何轻微活动即感不适，休息时仍有心悸、气促，有明显的心力衰竭现象。

　　一般来说心脏功能Ⅱ级以下的患者可负担妊娠；心脏功能超过Ⅲ级，孕产期心力衰竭发生率显著增高，则不宜生育。以往妊娠发生过心衰或妊娠早期就发生心衰；风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变，伴有肺动脉高压或紫绀型先天性心脏病；活动性风湿热；亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常；严重的先天性心脏病及心肌炎患者均不适宜妊娠，如果避孕失败应及早做人工流产术。患者怀孕前均应请内科医生详细检查，作出判断。

　　2．孕期监测心功能 若适宜怀孕，孕妇应在高危门诊由内科和妇产科医生共同监护病情变化和胎儿发育情况。早孕期最好每两周检查1次，妊娠20周后应每周检查1次。孕期按病情需要应用心脏彩色多普勒超声、24小时动态心电图、心肌酶及肌钙蛋白测定、心排血量和心率变异测定等，综合判断患者心脏病的种类和严重程度，从而决定继续妊娠的可能性，并且积极治疗，尽可能维持心功能在I～Ⅱ级。如果不宜妊娠，应在妊娠3个月以内做人流术，因为妊娠中期引产将会有较大的危险性，应尽量避免。

　　合并心脏病的孕妇最好能按医嘱在预产期前适宜时间住院待产。特别是心脏代偿功能在Ⅲ级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。孕妇活动后咳嗽或夜间咳嗽，白天好转者，尤其是有面色发青，呼吸困难，夜间不能平卧或痰中带有血丝时，常为心力衰竭的先兆表现，应马上到医院治疗，切不可以为是上呼吸道感染而延误治疗。一旦发生心功能衰竭，治疗效果不明显者应及时终止妊娠。

　　同时，怀孕期间孕妇应保证每日10小时以上的睡眠时间，并多采取左侧卧位。保持精神愉快，避免过度劳动。加强营养及纠正贫血，常服各种维生素，保证每日蛋白质80克，食用铁剂或含铁丰富的食品，如猪血、瘦肉及豆制品等，少吃糖类脂肪类食品。整个妊娠期体重增加不应超过10～12公斤。如有水肿，食盐摄入量限制在1天内不超过4～5克。与此同时，应积极防治妊娠高血压综合征及感染，以防诱发心力衰竭。

　　3．分娩的选择和产后随访 近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功能不好者，可考虑在硬膜外麻醉下做剖宫产，并同时绝育。如心脏功能良好也可以在严密监护下经阴道分娩。产后3天内，尤其是前24小时内应警惕发生心衰，孕妇产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。孕妇产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。无心衰者，可酌情哺乳。

　　淑慧虽患有风湿性心脏病，但从她的情况分析，她的心功能属Ⅱ级，是可以怀孕的，只要严格按照医生的指引去做，是有可能顺利度过妊娠、分娩期的。

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