咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的影像鉴别诊断

作者/吴芹，陈燕萍，徐嬿，刘彩霞

【摘要】目的 探讨咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的CT与MRI表现，旨在提高对两者的鉴别诊断水平。资料与方法 回顾性分析经临床手术病理证实的13例咽旁间隙多形性腺瘤与8例神经鞘瘤患者的CT与MRI表现，重点观察病变所在位置、与周围组织的关系及占位效应。结果 21例咽旁间隙肿块均边界光滑，包膜完整，可见坏死囊变区，体积多较大（最长径多>4cm），占位效应明显。其中13例多形性腺瘤均来源于腮腺深叶，突向咽旁间隙生长，同侧咽旁间隙受压变窄，向内移位，呈裂隙状位于肿块的内前方，茎突受压向内后方移位。8例神经鞘瘤，肿块与腮腺深叶分界清楚，可见脂肪间隙。结论 生长在咽旁间隙的多形性腺瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断较难，鉴别诊断需依靠肿块所在位置、与腮腺的关系及其周围结构如咽旁间隙脂肪和茎突的移位情况进行综合分析。

【关键词】咽旁间隙，多形性腺瘤，神经鞘瘤，体层摄影术，X线计算机，磁共振成像

咽旁间隙常见肿瘤为涎腺源性肿瘤与神经源性肿瘤，其中又以多形性腺瘤及神经鞘瘤多见。腮腺深叶来源的多形性腺瘤体积较大时，其最大径面多不位于腮腺内，常向同侧咽旁间隙内生长，与发生于咽旁间隙的神经鞘瘤较难鉴别，常误诊。笔者回顾性分析经手术病理证实的咽旁间隙13例腮腺深叶来源的多形性腺瘤与8例神经鞘瘤的CT与MRI表现，以提高对两者的鉴别诊断水平。

1.资料与方法

1.1临床资料

搜集2003年9月至2010年9月间我院经手术病理证实且术前行CT和/或MRI检查者21例。其中咽旁间隙多形性腺瘤13例（均来源于腮腺）；神经鞘瘤8例。21例中，男9例，女12例，年龄16～63岁，平均35.94岁。临床表现多为患侧肿物，病程15天～5年不等。

1.2检查方法

21例均于术前行影像检查，其中CT检查11例，MRI检查5例，5例同时行CT和MRI检查。扫描范围从听眦线至双侧下颌角连线。

CT扫描采用GELightspeed16层螺旋CT及Si-emens Somatom Definition双源CT，平扫及增强扫描均采用轴位扫描，层厚及层距均为5mm，对比剂采用优维显370，剂量65～75ml，经肘静脉注射。MRI扫描采用Siemens Vision Plus 1.5T超导磁共振成像仪，均行MR常规平扫及增强扫描；平扫包括快速自旋回波（TSE）序列轴位、冠状位及矢状位T1WI和T2WI，矩阵180×512。增强扫描经肘静脉注入对比剂Gd-DTPA，对比剂用量为0.1mmol/kg体重，流率2ml/s。

2.结果

13例多形性腺瘤均来源于同侧腮腺深叶，单侧单发，左侧9例，右侧4例，男5例，女8例。病灶最长径多>4.5cm，部分达5.0cm以上，肿块包膜完整，与周围组织分界清楚。8例行CT检查，3例行MRI检查，2例同时行CT及MRI检查。10例CT表现为类圆形软组织肿块，边界清晰（图1A），平扫CT值约30～36HU，增强扫描呈轻度强化（图1B），CT值约50～60HU，部分病灶内可见不强化低密度。5例MRT1WI呈等/略高于肌肉信号（图2A），T2WI呈高信号（图2B），其内可见更高信号的坏死囊变区，增强扫描呈轻度不均匀强化（图2C）。13例病灶最大径面均不位于腮腺内，但与同侧腮腺深叶分界不清，病灶向茎突前间隙内生长，同侧咽旁间隙受压变窄，向内移位，呈裂隙状位于肿块的内前方或消失；同侧翼外板及翼内外肌受压向前外移位；咽腔变窄；同侧茎突受压向内后方移位；同侧颈动脉鞘区血管受压向后内移位。

8例神经鞘瘤，单侧单发，左侧5例，右侧3例，男4例，女4例。肿块体积较大，最大径多>4cm。3例行CT检查，2例行MRI检查，3例同时行CT及MRI。6例CT表现为肿块呈软组织密度，CT值约45HU，边界清晰，其内密度不均匀（图3A），可见片状低密度区，增强扫描实性部分呈轻中度强化（图3B）。5例MRT1WI呈类似肌肉信号（图3C），T2WI呈高信号（图3D），其内可见片状更高信号的囊变区，增强扫描实性部分明显强化，坏死区不强化（图3E）。8例最大径均位于茎突后间隙内。肿瘤与腮腺深叶间可见清晰的脂肪间隙。5例肿瘤最大径面位于二腹肌后腹以上水平的茎突后间隙（图3A～E），咽腔明显受压变窄，茎突受压向后移位，同侧颈内动静脉受压向外移位至腮腺与肿块之间形成明显分界。3例肿瘤最大径面位于二腹肌后腹以下水平的颈动脉间隙（图4A、B），茎突受压向前移位，同侧颈内动静脉受压向前内移位，对咽腔影响不大。

3.讨论

3.1 咽旁间隙的解剖学基础

咽旁间隙为咽外侧、颈部上段、深部的呈“漏斗”状的潜在性的筋膜间隙，富含脂肪，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈“倒立”的“锥”形。其解剖部位深在，构成和周围结构较复杂，富含穿行颅内外的血管及神经等重要结构。文献对此叙述较多，但常有出入。多数文献报道一般以茎突及茎突诸肌为界，将咽旁间隙分为前后两个部分，前部较小，称为茎突前间隙（即狭义的咽旁间隙）；后部较大，称为茎突后间隙，主要通过颈动脉鞘，故也称为颈动脉间隙。而Harnsberger认为咽旁间隙只指茎突前间隙，而茎突后间隙指颈动脉鞘，并不属于咽旁间隙。也有文献将其分为三个部分，即茎突前间隙、茎突后间隙（颈动脉间隙）及咽后间隙。这种广义和狭义的咽旁间隙常给诊断带来困难。本研究咽旁间隙的分区采用徐雷鸣等的分区方法，即在二腹肌后腹及上方区域，倾向使用广义的咽旁间隙概念，分为茎突前及茎突后间隙，而在二腹肌后腹以下水平，常使用口咽旁隙及颈动脉间隙。

3.2 咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的影像学表现

发生于咽旁间隙的肿瘤组织来源多样。文献报道，咽旁间隙肿瘤良性占87.68%，恶性占12.32%。良性肿瘤以多形性腺瘤及神经鞘瘤最多。多形性腺瘤又称混合瘤，是一种较常见的好发于腮腺的良性肿瘤。肿瘤多呈圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织分界清楚。体积较大时，常合并囊变坏死，约10%可发生恶变。CT平扫肿块呈软组织密度，MRI平扫T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描实性部分多轻度强化且伴延迟性强。当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时（>4cm），病灶最大径面不位于腮腺内，多突向同侧咽旁间隙生长。

神经鞘瘤为一种起源于神经鞘膜细胞的良性肿瘤。咽旁间隙的神经鞘瘤多来源于迷走神经和交感神经，为椭圆形实质性肿块，一般包膜完整，边界清楚光滑。CT平扫肿块呈软组织密度，对比肌肉为稍低密度，边界清楚，包膜光整。MRI平扫T1WI呈类似肌肉信号的等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描肿块实性部分呈轻中度强化，坏死区无强化。肿瘤体积较大时，多伴囊变坏死。

3.3 咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断

腮腺深叶来源的多形性腺瘤体积较大（>4cm），常突向同侧咽旁间隙生长，与原发于咽旁间隙的神经鞘瘤较难鉴别。笔者认为两者主要从以下几个方面进行鉴别。

（1）影像表现：多形性腺瘤与神经鞘瘤均为单侧单发的软组织密度/信号，边界清楚，可见完整包膜，均可合并囊变坏死，增强扫描多呈轻中度不均匀强化。但多形性腺瘤常伴有延迟强化，可供鉴别。

（2）发生部位：前者多发生在茎突前间隙。后者多发生在茎突后间隙，即二腹肌后腹以上水平的茎突后间隙和二腹肌后腹以下水平的颈动脉间隙。

（3）对咽旁间隙的影响：前者使同侧咽旁间隙受压变窄，向内移位，脂肪间隙凹面朝外，呈裂隙状或消失；咽腔受压变窄。后者发生于颈动脉间隙时对同侧咽旁间隙的影响不大，发生于茎突后间隙时脂肪间隙朝多推挤同侧咽旁间隙向前外移位变窄，外侧推移，位于病灶与同侧翼肌之间，咽腔可见受压CT变窄。咽旁间隙为脂肪间隙，表现为低密度，MRI表现为高信号，T1WI上可更清楚地显示咽在旁间隙的受压移位改变。

（4）茎突：前者推挤同侧茎突向后内移位，下颌骨与茎突间距扩大。后者位于颈动脉间隙时，茎突受压向前移位，位于茎突后间隙时，茎突向前外移位，下颌骨与茎突间距缩小。CT显示茎突骨质移位的情况较MRI好。

（5）颈动脉鞘区血管：前者推挤其向后内移位。后者位于颈动脉间隙时，血管受压向前内移位；位于茎突后间隙时，血管受压向外移位至腮腺与肿块之间形成明显分界。文献报道交感神经来源的神经鞘瘤多推挤颈内动脉向前外位移，颈内动、静脉分离<60>120°。

（6）与腮腺及二腹肌后腹的关系：前者多源于腮腺深叶，位于二腹肌后腹的外侧，与腮腺分界不清，两者间无明显脂肪间隙。腮腺可受压外移，二腹肌后腹受压内移。后者与腮腺分界清楚，位于二腹肌后腹内侧，二腹肌后腹受压外移，肿瘤与腮腺之间可见清楚的脂肪间隙。

本研究中多形性腺瘤均来源于腮腺，若其源于咽旁间隙小涎腺时，肿瘤与腮腺间也可见脂肪间隙，则其与腮腺之间是否存在脂肪间隙不能成为鉴别点。而其导致的二腹肌后腹的移位征象与腮腺深叶多形性腺瘤所致征象一致，可供鉴别。

咽旁间隙的肿块除两者相互鉴别外，还应与此部位好发的副神经节瘤（颈动脉体瘤、颈静脉球瘤）、淋巴瘤及转移瘤等鉴别。颈动脉体瘤及颈静球瘤发生部位较特殊，颈动脉体瘤多发生于颈动脉球瘤脉分叉水平，常使颈内、外动脉间距扩大。而颈静脉球瘤多发生于颈静脉孔处，常可见颈静脉孔的扩大和骨质破坏。增强扫描均明显强化，类似血管强化程度，具有鉴别诊断意义。淋巴瘤多为不规则或分叶状巨大肿块，边界不清，侵及范围较广，常可见多发融合成团的肿大淋巴结，增强扫描多不均匀强化。而转移瘤密度/信号不均匀，边界不清，可见多发肿大淋巴结，多有相关病史可供鉴别。

总之，咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤发生的部位及CT或MRI信号接近，较难鉴别，需对肿瘤与周围结构的关系，尤其是咽旁间隙和茎突的移位情况进行系统而综合的分析，一般可以做出较准确的鉴别诊断。

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（收稿：2011-02-28修回：2011-04-16）

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