周围型肺癌的CT表现

　　以腺癌和鳞癌常见，小细胞癌和大细胞癌所占比例相对减少，约60%～80%原发于段以下支气管，故肺内癌灶为最常见的表现。CT在发现肺内结节方面显著优于平片及普通体层摄影，尤其是平片易被遮盖的部位，如心影后方、后肋膈角、奇静脉食管隐窝、肺尖、胸膜下与肋骨重叠的部位等。

　　1 病变大小和倍增时间

　　病灶直径等于或小于3cm者被称为“结节”，而大于3cm者则被称为“肿块”。周围型肺癌的大小和预后直接相关，小于2cm的肺癌手术切除后5年存活率达53%～80%。倍增时间诊断价值较大，倍增是指体积倍增，简略算法是直径增加1.25倍则体积增大一倍，其所需时间为倍增时间，肺癌倍增时间为1.8～10个月之间。值得强调的是，肺癌必然长大，虽然在癌块较小时生长比较缓慢，但当直径超过3cm时就可能发展迅速。因此影像学动态观察非常重要。如为新出病灶或较过去增大，应高度怀疑恶性可能。如肺内结节在30天内体积加倍多为炎症，而490天以上无任何变化可考虑良性。

　　2 密度

　　周围型肺癌的CT密度通常在软组织范围内，良性结节有很大重叠，故根据CT值不能检出肺癌，Siegelman等的研究称CT值在164HU以上的肺结节应视为含有钙质成分的良性结节。Proto等将此值修订在200HU,他们都肯定了CT值在鉴别良恶性结节时的价值。

　　3 钙化

　　薄层CT扫描有助于显示肿瘤内的钙化灶。有约1%～16%的肺癌内可有钙化，因此发现结节内钙化并不能轻易排除肺癌的可能性。肺癌钙化的CT表现可分为两类：(1)边缘模糊的斑片状钙化，云絮状、网状及不规则钙化。通常在肿瘤内弥漫性分布，其范围可达肿瘤横断面的1／4～1／2以上，多呈中心性或略呈偏心性分布，这类钙化密度相对较低，ＣＴ值一般在150HＵ以下，普通胸片和体层摄影不能显示。(２)斑点状或颗粒状钙化，多局限于肿瘤的周边部，钙化范围小于肿瘤横断面的10%。这类钙化ＣＴ值较高，普通Ｘ线即能显示，为肿瘤生长过程中将肺内原有钙化包裹至瘤体内，或为癌灶内固有的瘢痕钙化。瘢痕钙化可发生在瘢痕癌发生之前或瘢痕癌发生之后。两种不同类型的钙化诊断意义不同。

　　4 病变的外形和境界

　　肺结节的外形和境界反映病变的生长速度及与周围正常肺组织交界面的关系。(１)分叶征：主要用纵隔窗观察。在ＣＴ图像上83％～94%的周围性肺癌边缘呈分叶状，甚至形成较深的脐样切迹。此征虽然不是肺癌的绝对特异性表现，但边缘呈分叶状的良性肺结节仅占少数。此种征象系肿瘤在各个方向上生长速度不均或受支气管、血管阻挡所致。(２)毛刺：宜用肺窗观察。粗毛刺：一般较长，粗细不均，数目较少，可有扭曲。病理上除明显的纤维结缔组织增生外，多可见到癌组织沿支气管、血管或小叶间的浸润生长。细毛刺：数目较多，短而直，围绕肿瘤呈放射状排列。近端略粗浓而清晰，远侧逐渐变细并模糊以至消失。(３)棘状突起：显示于纵隔窗。表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出的尖角状软组织密度阴影。数目不一，密集排列者可呈锯齿状外观，变换成肺窗可见由棘状突起向外延伸为毛刺，可见此棘状突起即为毛刺的根基部，系肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成，其意义与毛刺相同。

　　5 肿瘤内部改变

　　包括瘤灶内坏死、空洞形成及含气空腔等改变。鳞状细胞癌发生坏死很常见，但只有１０％～５０％的坏死灶形成空洞。其他组织类型的肺癌很少发生坏死，形成空洞者更少见。瘤灶内的坏死区平扫时为略低密度或等密度，增强扫描未坏死部分明显强化，使不强化的坏死区呈相对低密度区，可以明确显示。坏死灶的大小、形态在不同病例差别较大，瘤体较大者常为多灶性坏死。在增强ＣＴ象上呈现多个大小不等的相对低密度区。追踪观察多灶性坏死可融合成较大范围的坏死，瘤体较小者坏死区多为单发局灶性，这些瘤内坏死区在普通Ｘ线上不能显示。有坏死的肿瘤只有少数能形成空洞，可能与邻近支气管受肿瘤侵犯闭塞有关。空洞大小从数毫米至十几厘米不等，可呈类圆形、阿米巴型、裂隙状等多种形态。多数为单房空洞，少数形成多房空洞，空洞在瘤内位置为中心性或偏心性。后者一般偏离肺门侧，即近肺门侧洞壁显著增厚。

　　灶瘤内的小泡征和含气支气管征几乎全见于腺癌。在CT图像上小泡征表现为多个圆形含气结构，直径2～3mm。含气支气管征则由于扫描平面与瘤内含气支气管长轴的角度不同呈现为管状、圆形或椭圆形气体密度影。CT显示的这两种征象在病理上为扩张的支气管和过度膨胀的肺泡。这是由于伏壁生长的腺癌早期不破坏肺支架结构，瘤内支气管得以保存。当其近端支气管由于癌性浸润或分泌物潴留形成活瓣样通气，即可导致瘤内支气管和部分肺泡扩张。薄层CT扫描有助于提高这些征象的显示率。在直径小于2cm的软组织密度肺结节中，肺癌出现小空泡征高达63%，而良性肺结节中只有22%，含气支气管征在肺癌为63%～65%，在良性肺结节为0%～5%。由此可见，小泡征和含气支气管征在周围型肺腺癌与肺良性结节中的出现率有显著差异，对于两者的鉴别诊断有一定价值。此外，这些征象还提示肿瘤处于早期阶段。

　　周围型肺癌的CT密度一般比较均匀，只有少数腺癌呈混杂密度或不均匀性改变，其病理基础为肿瘤内瘢痕组织及纤维成分密度较高，呈伏壁式生长的腺癌，肺泡内仍含有少量气体或充满粘液。