胎儿先心病介入治疗可行吗？

　　先天性心脏病（先心病）是常见的心血管疾病，其发病率为8％。～12％。。随着介入治疗的不断发展，越来越多的医学领域，包括先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭在内的多种先心病都可以通过导管介入进行治疗。但是，部分先心病患者在经过导管介入治疗后随诊发现，其还存在一些问题。于是，人们开始思考导管介入治疗先心病是否越早开展越好，并提出在胎儿时期便应对先心病进行干预的观点，以避免胎儿在出生后治疗，心血管出现不可逆病变。

　　目前，胎儿先心病介入治疗的手术方式在国内尚未普及，不过，广东省人民医院、广东省心血管病研究所李渝芬教授认为，随着国人对该术式认识的加强和术者技术水平的提高，这种新的治疗方式在国内的推广指日可待。

　　A 是否可行

　　据介绍，1991年英国首次报道了2例对主动脉瓣狭窄的胎儿行主动脉瓣球囊扩张术的病例，1991～1997年此类病例全球共报道了12例。2004年，Tworetzky报道了24例对主动脉瓣狭窄胎儿行主动脉瓣球囊扩张术的病例，治疗胎龄提前到孕21～29周，手术成功率70%。随访发现，手术成功的胎儿出生之后，左心室发育好转，不成功者则左心室发育接近停滞。这说明，对胎儿时期的先心病进行早期干预，对胎儿出生后的发育有很大的益处。

　　除了对左心系统发育不全的先心病胎儿进行介入治疗之外，右心系统的先心病也可进行介入治疗。2002年，Tulzer GT报道2例合并胎儿水肿征象的，室间隔完整型肺动脉闭锁（PA/IVS）、室间隔完整的严重肺动脉瓣狭窄（SPS/IVS）行球囊扩张，出生后行双心室修补术；2003年Artz报道1例PA/IVS胎龄25周行球囊扩张；2005年Galindo报道1例胎龄25周行球囊扩张。通过宫内介入治疗，胎儿在出生后，其心室便能得到较好的发育。

　　此外，对于左心室发育不良或者左右心房完全性大血管转位，左右心房交通受限的胎儿，可行房间隔造口术，建立人工房间隔缺损，使左右心室血流交通，从而使其得以存活。

　　李渝芬指出，“胎儿超声心动图从上世纪80年代开始至今已在我国大中城市广泛开展，医师也积累了丰富的诊断经验，而危重新生儿先心病介入治疗技术也为胎儿先心病介入打下了一定的基础。所以，胎儿先心病介入在我国的推广是可行的。”

　　B 如何治疗

　　在李渝芬看来，对先心病胎儿进行宫内治疗是有选择性的。她认为，第一，宫内不治疗可能影响胎儿生命或出生后治疗心血管会出现不可逆病变，需要提前在胎儿时期治疗；第二，宫内不治疗将失去进一步治疗的机会，或者在宫内死亡，但宫内治疗必须保证对孕母无大风险。

　　而对胎儿进行先心病介入治疗，更是有严格的要求。李渝芬说，如左心发育不良综合征、室间隔完整的严重肺动脉瓣狭窄等先心病胎儿，在出生后的治疗效果差、死亡率高；胎儿期干预能纠治心脏缺陷或减轻缺陷发展而提高出生后治疗效果；胎儿心脏病经介入治疗后能有效恢复，如肺动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄者都可以进行介入治疗。

　　李渝芬还指出，胎儿先心病介入治疗必须遵循一定的适应症，如先心病所致胎儿水肿；能促进胎儿发育不良的心室发育，以便建立出生后双心室循环；右心室流出道梗阻；治疗时机应在孕期25周左右。

　　C 操作要点

　　事实上，胎儿先心病介入治疗是一种相当困难的介入治疗方法，术者必须有严谨的科学态度，也需要麻醉科、产科、心儿内科、胎儿B超、小儿心外等多学科全面配合。“在进行手术时，要求孕妇全身麻醉保持子宫松弛，胎儿左胸面向孕妇前面，在腹部超声的监测下，应用带套管的穿刺针经母亲腹壁进入子宫，通过胎儿胸壁进入病变心室和主动脉/肺动脉。通过这样的穿刺过程，可能会使胎儿出现心包积血、血胸、心动过缓、胎死宫内，也可能出现导管或球囊破裂。”李渝芬坦言。

　　除了经皮球囊扩张术之外，胎儿镜检查为另一种胎儿先心病介入治疗方法。但该治疗技术难度更大，且对胎膜有损伤，很容易致胎儿早产，因此，应用范围并不广。

　　李渝芬还指出，若病例、病种、孕期选择不当，或出现胎儿体位、球囊大小、鞘管位置不当等操作技术问题，都会导致胎儿先心病介入治疗的失败，但到目前为止尚无孕母死亡的报道。多胎妊娠、胎儿除心脏外合并其他严重畸形、孕母子宫颈关闭不全和有使用全麻或子宫收缩抑制剂的禁忌症时，不可对胎儿进行先心病介入治疗。

　　胎儿先心病介入治疗必须遵循一定的适应症，如先心病所致胎儿水肿；能促进胎儿发育不良的心室发育，以便建立出生后双心室循环；右心室流出道梗阻。