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心源性休克的一般治疗措施

2014-02-19 00:52:53      家庭医生在线

急性心肌梗死合并心源性休克的一般治疗包括绝对卧床休息,采用休克卧位,镇静,立即舌下含服硝酸甘油,止痛,供氧,扩充血容量,对症处理和支持疗法,立即建立血流动力学监测等。现着重叙述以下治疗措施。

(1)止痛:急性心肌梗死时心前区剧痛可加重病人的焦虑状态,乃至引起冠脉痉挛,刺激儿茶酚胺分泌,使心率增快,心脏做功增加,并可引起心律失常。此外,剧痛本身即可引起休克。吗啡不仅能止痛,且具有镇静作用,可消除焦虑,减少肌肉活动,因而减少心脏的工作负荷。吗啡具有扩张容量血管(静脉)及阻力血管(动脉)作用,可减轻左心室充盈压,对缓解肺淤血和肺水肿起重要作用,应作为首选。但吗啡忌用于合并有慢性肺部疾患、神志不清者,呼吸抑制者亦不宜使用。在下壁或后壁心肌梗死合并房室传导阻滞或心动过缓者,吗啡由于可加重心动过缓,也不宜使用;必须使用时,可联合使用阿托品。遇上述情况改用哌替啶(度冷丁)较为合适。应用止痛剂时必须密切观察病情,止痛后病人血压可能回升,但必须警惕这些药物可能引起的副反应,包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳张力增高以及心动过缓等,因此,应摸索既能止痛又不引起严重副反应的最佳剂量。

止痛剂的剂量应根据疼痛程度、病情及个体差异而定。剧痛者可用吗啡3~5mg加于5%葡萄糖液20~40ml缓慢静注,必要时5~15min后重复上述剂量,有效后改为皮下或静脉滴注(500ml输液中加5~10mg);哌替啶剂量为25mg加于5%葡萄糖液20~40ml内缓慢静注。一般疼痛应采用皮下注射吗啡5~10mg或哌替啶50~100mg,必要时隔2~4h后再重复给药。

在应用止痛剂的同时,可酌情应用镇静药如地西泮(安定)、苯巴比妥等,既可加强止痛剂的疗效,又能减轻病人的紧张和心理负担。此外,心源性休克病人应绝对卧床休息,可采用平卧位或休克位,伴急性肺水肿者亦可采用半卧位。

(2)供氧:急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通畅,以纠正低氧血症,维持正常或接近正常的氧分压,有利于缩小梗死范围,改善心肌功能,减少心律失常,并可改善其他器官的缺氧,从而纠正代谢性酸中毒、改善微循环和保护重要脏器的功能。但长期吸入100%氧可致肺损伤,且可增加体循环血管的阻力及动脉压,使心率减慢,心排出量降低。故一般建议用40%浓度氧(流量约5 L/min);对重度缺氧者,氧浓度可提高到60%。若面罩或鼻导管供氧难以纠正低氧血症和二氧化碳潴留,宜及时作气管插管或气管切开,采用人工机械辅助呼吸,使动脉血氧分压(PaO2)接近或达到100mmHg(13.3kPa),二氧化碳分压(PCO2)维持在35~40mmHg(4.66~5.32kPa)。轻度低氧血症者,可采用20%~30%浓度氧吸入,流量在3~5L/min。

(3)扩容疗法(补充血容量):休克病人均有血容量不足(包括绝对或相对不足),约20%急性心肌梗死病人由于呕吐、出汗、发热、使用利尿药和进食少等原因,可导致血容量绝对不足。尽管抢救措施千头万绪,应首先建立静脉输液通道,迅速补充有效血容量,以保证心排出量,这是纠正休克关键措施之一。一般可首选6%低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注。该药不仅能较快地扩充血容量,且能改善微循环,防止弥散性血管内凝血,使静脉回流量和心排出量增加;但过量易引起出血倾向、低蛋白血症和心脏负荷过重。若无此药也可用5%葡萄糖生理盐水或平衡盐液500ml静滴。在第一个20min内输入100ml,如中心静脉压上升不超过20mmH2O(0.196kPa),可按上述剂量继续输入,直到休克改善,或输液总量达500~750ml。若能根据PCWP值补液更好。对于顽固性低血压者,如PCWP<14mmHg(1.87kPa),尽可能补充血容量,首次补液为30min内250ml;如患者反应良好,血压上升,肺部啰音不增多或PCWP上升不大于2mmHg(0.267kPa),继续以250~400ml/h速度补液,直到PCWP达18mmHg(2.4kPa)为止。对于PCWP>18mmHg(2.4kPa)者,如临床提示仍有血容量相对或绝对不足,仍可在严密的血流动力学监测下补液,但必须保证PCWP不要在短期内迅速上升,若PCWP>24mmHg(3.2kPa)时,再补液也不能获益。循环血容量是否补足也可参考以下指标进行判断:若患者仍感口渴,外周静脉充盈不良,脉搏细弱而速,收缩压<80mmHg(10.7kPa),脉压差<20mmHg(2.67kPa),四肢湿冷,休克指数(休克指数=脉率÷收缩压)≥1.0,尿量<30ml/h且比重>1.020,中心静脉压<8 cmH2O(0.785kPa),则表明血容量尚未补足,需要继续补液。反之,若病人口渴感解除,颈静脉充盈良好,脉搏有力而不快,四肢转暖,收缩压>90mmHg(12.0kPa),脉压>30mmHg(4.0kPa),休克指数≤0.8(正常参考值为0.5),尿量>30ml/h且比重<1.020,CVP升至8~12cmH2O(0.785~1.18kPa),则表明血容量已基本补足。一般情况下,急性心肌梗死合并心源性休克24h输液量宜控制在1500~2000ml。

(责任编辑:徐蓓蓓 )

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