心源性休克的治疗药物选择

心源性休克一般可先选用多巴胺加间羟胺，剂量各为10～30mg加于5%葡萄糖液250ml内静滴。根据血流动力学及临床特点，心源性休克大致分为3个亚型，各亚型血管活性药物的应用也有区别：

A 肺充血（PCWP>2.67kPa，即>20mmHg）而无心排血量减少，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油0.3～0.5mg舌下含服，每次10～30min，或以15～30µg/min静滴，视病情增减剂量。若无输液泵设备，一般可将硝酸甘油10～25mg加于5%葡萄糖液500ml内，或用硝酸异山梨酯30mg加于5%葡萄糖液500ml内，开始滴速为6～8滴/min，视血压和病情调节滴速。

B 低心排血量，外周灌注不足[心脏指数<2.2～2.5L/（min·m2）]而无肺充血者，表现为低排高阻型休克，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明，一般剂量为0.1～0.3mg/min静滴，必要时可增加至0.5～1mg/min，但必须注意血压不宜降低过多。

C 若前、后负荷均增高，即既有肺充血又有外周阻力增高，心排出量降低，可选用硝普钠50mg加于5%葡萄糖液500ml内避光静滴，开始剂量为10～15µg/min，每隔3～5min增加5～10µg/min，通常用量为40～60µg/min，也有高达300µg/min才有效的，应根据血流动力学的变化调整剂量。若无硝普钠也可用硝酸甘油与酚妥拉明合用。

应用血管扩张药过程中，若出现明显血压下降，应降低剂量和静滴速度，也可酌用少量去甲肾上腺素。酚妥拉明与去甲肾上腺素合用有协同作用，因为去甲肾上腺素的α受体兴奋作用能被酚妥拉明阻断，而对心脏的正性肌力作用则两者相加。酚妥拉明与去甲肾上腺素的比例为5∶1～10∶1。莨菪类药物虽有扩张血管作用，但由于可使心率增快、增加心肌耗氧量的副作用，一般不作为首选，只有对外周血管痉挛明显且伴有心动过缓的心源性休克才适用，且宜少量分次静注，不同于治疗感染性休克时多用较大剂量。一般剂量为阿托品0.5～1mg/次，东莨菪碱0.3mg/次，山莨菪碱（654-2）5～10mg/次。若并发完全性房室传导阻滞，可在应用阿托品、山莨菪碱或东莨菪碱的同时，选用小剂量异丙肾上腺素（其浓度不宜超过0.1%）或安装临时起搏器。也有人主张用多巴胺加多巴酚丁胺治疗心源性休克，两者合用不仅能增加心排出量，降低全身动脉阻力，提高动脉压，还能降低肺毛细血管楔压，增加肾血流量和滤过率，且对心率和心律影响不大，两者用量均为7.5µg/（kg·min）静滴。