青年心肌梗死的鉴别诊断

年心肌梗死的鉴别，主要有主动脉夹层、不稳定型心绞痛、肺动脉栓塞、急性心包炎和急腹症五种。

1、主动脉夹层 主动脉夹层常产生类似MI 的胸痛。其胸痛的部位常较高，近胸的出口处；呈撕裂状；起病常较AMI 更为突然；疼痛迅速达高峰且范围广泛，常反射到背、腰、腹和小腿；疼痛多持续不缓解，虽可有休克症状，但病程中常伴有高血压。主动脉夹层可产生压迫症状，致使双侧上肢的血压不一致，单或双侧脉搏、颈动脉搏动减弱等。X 线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽，无AMI 心电图及血清酶学的特征性改变。为肯定主动脉夹层，常需做超声波检查主动脉造影和（或）磁共振检查。如主动脉夹层侵及冠状动脉时可出现MI，但很少见。大约5%～10%的主动脉夹层患者没有胸痛。

2、不稳定型心绞痛 其疼痛部位和性质虽与AMI 相似，但心绞痛发作时间一般不超过半小时；多不伴有恶心、呕吐、休克等；无血清酶学的特征性变化（心肌肌钙蛋白T 可以增高）；发作时虽有ST 段和T 波改变，但为一过性，心绞痛发作时ST 段明显下降，或伴有T 波倒置，应注意与非ST 段抬高型MI 鉴别。变异性心绞痛发作时，ST 段明显抬高，T 波直立，并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常，对应导联ST 段明显下降，类似AMI 早期图形，但发作缓解后，ST 段很快回到等电位线上。心绞痛发作时一般不出现病理性Q 波。动态观察血清酶学及心肌肌钙蛋白T 的变化是鉴别诊断的要点之一。

3、肺动脉栓塞 肺动脉栓塞起病突然，有胸痛、气急、发绀、咯血或休克等表现，如无咯血症状有时极似AMI。但前者的发热与白细胞增高多在24h 内出现；心脏体征方面可发现肺动脉瓣区第2 心音亢进；肺动脉栓塞心电图改变较AMI快速而短暂，其心电图呈急性电轴右偏，右室扩大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ导联新出现S 波，异常Q 波在Ⅲ导联甚或aVF 导联伴有T 波倒置，但Ⅱ导联不出现Q 波，有明显顺钟向转位；血清乳酸脱氢酶总值可增加，但其同工酶（LDH1）和磷酸肌酸激酶同工酶（cPK-MB）不升高。放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。

4、急性心包炎 本病常急性起病，伴有较剧烈而持久的心前区疼痛和ST 段抬高。但心包炎病人在胸痛发生前或同时常有发热、白细胞增高，胸痛于咳嗽、深呼吸时加重，在坐位并前倾时减轻，AMI 时疼痛与呼吸和体位无关；前者在发病当天甚至数小时内即可听到心包摩擦音，AMI 引起的心包摩擦音多出现于发病后2～5 天，有时持续时间很短；急性心包炎引起的心电图改变为普遍导联ST段呈弓背向下抬高，它不引起Q 波，伴有心包积液时出现低电压；急性心包炎无血清酶学的特征性变化；超声心动图可观察心包积液的情况，AMI 并有心包炎很少有积液，常见其梗死区室壁运动异常。

5、急腹症 急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴恶心、呕吐或休克，易与疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起误诊。可根据病史、腹部体征（急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛）、心电图和（或）血清酶学检查加以鉴别。需注意的是，冠心病患者常并有胆石症，当发作胆绞痛时，易诱发心绞痛和心肌缺血的心电图改变。

6、食管破裂 食管穿孔或破裂可引起严重的胸痛，常很快致死。紧急手术治疗可将病死率降低到30%。食管破裂的75%是由器械操作引起，此外也可因异物或存留导管、钝器伤或穿刺伤、胃溃疡或食管癌产生压迫性坏死所致。饱餐后干呕或呕吐也可引起食管自动破裂。病人的疼痛多位于剑突下且反射到肩胛间区，常伴有呼吸困难、大汗和发绀。接着出现苍白、心动过速和休克以及纵隔气体的体征（在胸壁、颈部和锁骨上窝触及捻发音）。心前区听诊可发现纵隔听诊摩擦音，即所谓Hamman 征。食管破裂的诊断基于呕吐或食管机械操作后的症状和体征。站立位胸部X线检查可发现纵隔气体和胸腔积液。吞钡X 线检查可肯定破裂的位置。有时破裂处可被封闭而不能由X 线发现，此时做胸腔穿刺抽出酸性液体可说明有食管破裂。