三尖瓣关闭不全的治疗全面解析

三尖瓣关闭不全的治疗主要包括抗感染、强心、补充电解质等非手术治疗，以及三尖瓣成形术、三尖瓣换瓣术等手术疗法。术后要注意补足血容量、纠正心律失常、呼吸功能支持等，要积极应对传导阻滞、尖瓣人工瓣膜心内膜炎 、低心排血征等并发症。

三尖瓣关闭不全详细解析：

【治疗】

通常患者能耐受三尖瓣反流许多年，即使反流较重。继发于左心瓣膜病变的肺动脉高压与右室压力增高，经手术治疗病变后，可以好转。在做二尖瓣手术时常同时做三尖瓣瓣环成形术以解除三尖瓣反流。可预防术后发生心输出量减步等并发症引起的死亡。

（一）治疗原则

单纯三尖瓣关闭不全而无肺动脉高压，如继发于感染性心内膜炎或创伤者，一般不需要手术治疗。积极治疗其他原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣反流的严重程度。二尖瓣病变伴肺动脉高压及右心室显著扩大时，纠正二尖瓣异常，降低肺动脉压力后，三尖瓣关闭不全可逐渐减轻或消失而不必特别处理；病情严重的器质性三尖瓣病变者，尤其是风湿性而无严重肺动脉高压者，可施行瓣环成形术或人工心脏瓣膜置换术。

（二）术前准备

1、积极强心、利尿，控制右心衰。

2、术前应用药物控制心律失常。

3、长期肝瘀血，肝功能异常及凝血因子缺乏者，术前应用维生素K治疗。

4、明确三尖瓣发育情况，拟定手术方案，确定房化右室占解剖右室比率，估测术后心功能。

（三）治疗方案

1、非手术治疗

（1）有风湿活动时或并发感染时，应及时抗风湿治疗及应用抗生素。

（2）出现心衰时，应用扩血管药、利尿剂、强心药及对症支持等综合治疗。

（3）补充电解质、维生素、人血白蛋白。

2、手术治疗

（1）手术指征

1）三尖瓣成形术的指征为：①女性瓣环大于33号或男性大干35号，瓣口有明显反流者；②瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。

2）三尖瓣换瓣术的指征为：①严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；②感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。③三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。

（2）手术方法：关于三尖瓣病变的手术适应证及术式选择问题，由于右心压力低，三尖瓣口血流缓慢，易产生血栓，且三尖瓣置换有较高的手术病死率并且远期存活率低，一般尽量采用三尖瓣成形术来纠正三尖瓣关闭不全。

1）三尖瓣成形术：如单纯瓣环扩大、瓣叶病变轻、外伤性乳头肌断裂等可行三尖瓣成形术治疗。成形方法包括瓣环成形术和瓣膜成形术。瓣环成形术包括Kay法成形术（二瓣化成形术），De Vega瓣环环缩术，人工瓣环成形术等。Rivera等认为Carpentier瓣环成形术较De Vega成形术为优，Carpentier环形态适合于扩张的三尖瓣环，而De Vega术缩环易致瓣口变形，瓣叶折叠，损害了三尖瓣的长期功能。但应用人工材料心腔内留有异物，易形成血栓和继发感染，目前多数学者采用De Vega术，为提高De Vega术成形效果，可应用术中经食管超声心动图（TEE）监测调整缝线纠正三尖瓣反流。

①二瓣化成形术（Kay成形术）：部分病例是由于尖瓣后瓣叶附着部分的瓣环明显扩张，形成局部关闭不仝，这类病例可行三尖瓣二瓣化成形术。用4一0无创缝针在后瓣叶的瓣环上做“8'，字缝合，即先缝前叶与后叶的交界，再缝后叶与隔叶的交界。“8”字缝线打结后，后叶即被消除，使剩下的隔叶与前叶充分的对合，从而消除关闭不全。

②De Vega成形术：用3-0或4-0带垫片双头针带小垫片，在后一隔叶与前一隔叶交界之间的前瓣环上连续褥式进针，缝针从后一隔叶交界附近的瓣环开始，循环逆时针方向直缝到前一隔叶交界附近；然后再用另一缝针沿上述缝线的外圈再缝一排连续褥式。两排缝线之间的间距为1～2mm。每一缝针都要缝到心内膜及瓣环组织，每个针距宽5～6mm。在抽紧房室环周边缝线的同时，术者用两个手指或塞规放在瓣口内，以此作为缩小瓣环的标准。一般成年人的三尖瓣环缩小到瓣口面积约为3mm2、或者能通过术者的两个半手指即不至于狭窄。

③人工瓣环成形术：人工瓣环略呈卵圆形，其较直的一边中部中断，留出一段间隙，以避免压迫房室结及其未支。用2-0双头针缝线在隔一后瓣叶交界及隔一前瓣叶交界处平行瓣环各缝1针褥式缝线。三尖瓣环周边的每一缝针都是从心房壁进针穿过三尖瓣环组织的深处再出针。然后将隔一后瓣叶交界及隔一前瓣叶交界处的2针缝线缝在人造瓣环的相对应位置上，同前法继续平行瓣环缝若干针褥式缝线。为达到缩小瓣环的目的。在三尖瓣瓣环上的缝针跨度要比人造瓣环的宽。然后牵拉各缝线，将人造瓣环推到房室瓣环上，人造瓣环的缺口应恰好朝向Koch三角的尖端，以免损伤传导束。

2）三尖瓣替换术：适用于瓣膜严重毁损畸形或合并关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜。放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意：

①三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂；

②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束；

③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。

3）手术经过：见三尖瓣狭窄。

【术后观察及处理】

（一）一般处理

按体外循环心内直视手术和瓣膜成形术或置换术术后常规处理。

1、循环系统支持

（1）补足血容量：术后的早期要维持较高充盈压才能有合适前负荷和每搏量，以增加心输出量。根据CVP、BP、LAP决定补充容量。补充血容量以补允胶体为主，Hb达100g/L以上时，可用血浆或白蛋白补充，严格限制晶体输入量。此类患者允盈压对容量较敏感，少量的容量补充电会使充盈压有明显上升。

（2）降低后负荷：术后常规用扩血管药，以减轻心脏后负荷，减少心脏作功，增加心排血量。

（3）加强心功能支持：血容量补充后血压仍偏低，应加强心功能支持（排除心包填塞），首选正性肌力药多巴胺0.50～5μg/（kg·min）和多巴酚酊胺0.50～5μg/（kg·min）。对心功能较差和心率过快，纠正低钾后可加用洋地黄，疗效仍不佳时，加用磷酸二酯酶抑制剂米力农，可改善心肌收缩功能，又可改善心肌舒张功能，降低肺动脉压。

（4）纠正心律失常：首选原因处理，如纠正水电解质酸碱平衡紊乱和低氧血症、高热、疼痛等原因；酌情选用抗心律失常药，首选安碘酮。该药是广谱抗心律失常药，对房性或室性心律失常均有效，可改善冠状血流且负性肌力最小。

2、呼吸功能支持对严重心室肥厚心功能较差患者，辅助呼吸时间应适当延长，减少呼吸作功减轻心脏负担，渡过术后早期心肺功能不全危重期。不考虑停用呼吸机时，患者清醒后应用镇静剂适当镇静尽量减少氧耗，降低心脏负荷，病情稳定条件成熟后尽早拔除气管插管。

（二）并发症的观察和处理

1、低心排血征三尖瓣反流不能完全矫正时，导致右心室扩张，左心室充盈不足，心输出量降低。应用多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄正性肌力者支持心功能，严格控制晶体液输入量，谨慎补允血容量，保持出量略多于入量，减轻前负荷，减少三尖瓣反流。处理除血容量失调者应予输血外，应用强心、正性肌力药物及机械性辅助循环如1ABP。

2、传导阻滞

三尖瓣置换术中部分缝线置于心脏纤维支架上，易发生术后早期或延迟性的心脏传导阻滞，有时需要安置心外膜临时起搏导线预防心律失常。特别是在隔瓣及前瓣交界处易伤及传导束，引起Ⅲ度房室传导阻滞，一旦发生须植入永久性心脏起搏器。

3、三尖瓣置换术后晚期并发症主要有人工瓣膜衰败和功能障碍。人工生物瓣膜植入8～13年，由于瓣膜变性、钙化、穿孔等引起人工瓣膜关闭不全；人工瓣膜功能障碍见于人工瓣膜血栓形成或机械功能障碍，引起类似狭窄或关闭不全改变。该类并发症早期进行手术治疗，效果较好。

4、三尖瓣人工瓣膜心内膜炎主要见于静脉内滥用毒品者。应在使用用敏感抗生素抗感染的同时尽早进行手术治疗，重新置换瓣膜。

5、瓣周漏临床上出现舒张期杂音。但有时不易听到。需行超声心动图或左室造影证实。严重者可引起急性心力衰竭和心内膜炎、盆血等。轻度瓣周漏可不处理，重度者需迅速明确诊断，再度手术，在瓣周漏处肌缘缝合，修补漏洞，或拆除人造瓣，重新置换新的瓣膜。

6、溶血人造瓣膜替换术后，可伴有机械性红细胞破坏，临床上由于持续性溶血，约50%的患者可有轻度或中度贫血，甚至血红蛋白尿，严重贫血可伴有游离血红蛋白和血细胞蛋白、乳酸脱氢酶值增高等。大多数患者可口服铁剂，控制进行性贫血，严重或顽固性贫血者，需输血疗法。瓣周漏或瓣膜失功所致的严重溶血者，需再次手术修补漏口或替换人造瓣，才能纠正。

7、三尖瓣术后常有暂时性右心室功能有不全，表现为胸腔、心包积液。术后引流量应在连续两个8小时不超过l00ml时才可以拔除引流管，否则可能会发生延迟性心包填塞或大量胸腔积液。

8、血栓形成三尖瓣工人瓣膜血栓形成的发生较为隐匿，但危险性大，患者可能会猝死，一旦诊断后可尝试溶栓治疗，如溶栓失败可尽早再次手术。

【疗效判断】

三尖瓣成形和置换术后的并发症有房室传导阻滞、低心排综合征、多器官功能不全综合征、瓣周漏、肺不张、肺部感染、心内膜炎等。文献报道三尖瓣置换和成形术的死亡率分别为35%和10%左右。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。