主动脉瓣钙化的治疗展望

主动脉瓣钙化与钙化性主动脉瓣狭窄是钙化性主动脉瓣疾病两种类型。近年来，主动脉瓣钙化及钙化性主动脉瓣狭窄越来越引起人们的关注，相关的研究也越来越多。一方面，这两种疾病常见于老年人，随着人口的老年化，两者发病率正逐年升高。另一方面，随着经导管主动脉瓣置换术的研发、改进和推广，钙化性主动脉瓣狭窄治疗方面取得突破性的进展，人们也因此对钙化性主动脉瓣狭窄产生更多的兴趣。

对于主动脉瓣钙化，目前主要治疗时控制合并的危险因素，尚无直接针对主动脉瓣钙化的有效治疗手段。而针对无症状者钙化性主动脉瓣狭窄，尚无特殊治疗方法。对于症状性钙化性主动脉瓣狭窄或极重度的无症状钙化性主动脉瓣狭窄，外科换瓣仍是目前最主要的治疗手段。近年来，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）在治疗钙化性主动脉瓣狭窄上获得重大进展，药物治疗钙化性主动脉瓣疾病也正在研究探讨中。

TAVI所用的带瓣膜支架发展已经历三代，目前第三代的代表性产品主要有两种：一种为Cribier-Edwards生物瓣；另一种为CoreValve生物瓣。TAVI途径包括经静脉顺行法（经静脉穿刺房间隔，再进入左心房-二尖瓣-左心室-主动脉）、经动脉逆行法（股动脉-主动脉路径）及经心尖法。目前，TAVI主要的适应症为：

①有症状的严重主动脉瓣狭窄（瓣膜口面积<1cm2）；

②欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）≥20%或美国胸外科学会危险（STS）评分≥10%。截止目前，全球已有20000多例患者接受了TAVI治疗。新近研究报道的病例数越来多，手术效果也越来越令人鼓舞。近2年来发表的大型TAVI研究的结果显示，TAVI成功率很高（93.3%-98.4%之间），30天死亡率8.5%-12.7%。由于入选的是高危的患者，这样的死亡率还是可以接受。常见并发症包括需要置入起搏器的房室传导阻滞、脑卒中及局部血管并发症。虽然国外TAVI研究较多、进展迅速，我国的这方面研究起步较晚。欣喜的是，近期葛均波教授完成国内首例TAVI术，开创了我国TAVI的先河。

动物实验、回顾性研究及RAAVE研究结果显示，他汀类药物能减缓钙化性主动脉瓣疾病的进展速度。人们因此对他汀治疗钙化性主动脉瓣疾病寄予厚望。但是，新近的大规模前瞻性SALTIRE和SEAS研究显示，他汀类药物不能阻止钙化性主动脉瓣疾病的病程进展。这可能与试验对象不同有关。RAAVE研究和回顾性研究的对象，通常都合并有传统的他汀类指征；而采用随机分组的SALTIRE、SEAS研究，由于受伦理限制，其试验对象均不具有他汀类药物应用指征。其次，研究入选的都是主动脉瓣狭窄较明显的患者，这些患者属于钙化性主动脉瓣疾病的晚期阶段。钙化性主动脉瓣疾病不能简单等同于动脉粥样硬化：钙化性主动脉瓣狭窄瓣膜组织钙化更严重；在临床事件的发病机制时瓣叶僵硬度增加，而不是斑块破裂；大多患者冠状动脉病变的程度和主动脉瓣叶病变的程度往往是不一致的。粥样硬化是钙化性主动脉瓣疾病的发病始发机制，晚期钙化性主动脉瓣疾病病变则与骨形成类似，即以钙化为主要特点。这两个研究干预的都是钙化性主动脉瓣疾病的晚期。如果在更早期（轻微的钙化性主动脉瓣狭窄或主动脉瓣钙化）用他汀干预，或者效果会更明显，一些动物实验已经证实此猜想。针对晚期发病机制的治疗可能对钙化性主动脉瓣狭窄会更有效。Skolnick等报道，抗骨质疏松药物可延缓钙化性主动脉瓣狭窄的进展。由于血管紧张素II在动脉粥样硬化及钙化性主动脉瓣疾病发病中均起重要的作用，一些研究也探讨血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）对钙化性主动脉瓣疾病治疗作用。但是目前临床研究结果并不一致，也缺乏随机双盲大型临床试验。