认识感染性心内膜炎的病因

传统上感染性心内膜炎分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎指有严重全身中毒症状，在数日至数周内发展为瓣膜破坏和少数迁徙性感染：而亚急性感染性心内膜炎的发展需数周至几个月。仅有轻度中毒症状，很少引起迁徙性感染。

目前通常将感染性心内膜炎作如下分类：

自身瓣膜心内膜炎的发生通常存在易思因素，如存在基础的风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣脱垂、退行性瓣膜病以及麻醉药滥用等。静脉麻醉药滥用是现代工业化国家感染性心内膜炎的常见易感因素，其中5%一10%的患者为混杂微生物的感染，3%～7%的患者血培养阴性。非药物滥用的HIV感染不是感染性心内膜炎的独立易患因子。但有25%一40%的成人患者找不到易患因素，在新生儿这一比例更可高达70%。

人工瓣膜心内膜炎（PVE）占发达国家感染性心内膜炎总病例数的10%-30%。在瓣膜手术后6个月内发牛率最高（特别是最初的5—6周）。通常术后60口内发生者称为“早期 PVE”，多为手术并发症，术后60日以外发生者称为“晚期PVE”，通常考虑为社会获得性感染。无论是生物瓣还是机械瓣。感染通常发生在瓣环或瓣环旁组织，造成瓣膜装置的不稳定和功能异常。

医疗相关的心内膜炎指与医疗活动相关的感染性心内膜炎，如长期放置的中心静脉导菅、血液透析导管、静脉起搏电极和除颤器，以及口腔科操作、泌尿生殖道操作等，占感染性心内膜炎的5%一29%。通常起病急，死亡率较高。

感染性心内膜炎常多发于原已有病的心脏，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。

左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二尖瓣，尤多见于轻至中度关闭不全者。右侧心脏的心内膜炎较少见，主要累及三尖瓣。各种先天性心脏病中，动脉导管未闭、室间隔缺损、法乐四联症最常发生，在单个瓣膜病变中，二叶式主动脉瓣狭窄最易发生，瓣膜脱垂（主动脉瓣、二尖瓣）也易患本病。上海中山医院对 1980～1995年期间82例感染性心内膜炎行人工瓣膜置换术所切除的标本病理检查结果显示，在原有心脏器质性病变的55例中，先天性二叶式主动脉瓣畸形占20例（36%），主动脉瓣脱垂为10例（18%）。肥厚型梗阻型心肌病、退行性瓣膜病变、冠心病罹患本病者也有报道。

急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。金黄色葡萄球菌几占50%以上。亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前，80%为非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染。近年来由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原体可产生急性病程，也可产生亚急性病程。且过去罕见的耐药微生物病例增加。草绿色链球菌发病率在下降，但仍占优势。金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌的比例明显增高。厌氧菌、放线菌、李斯特菌偶见。两种细菌的混合感染时有发现。真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中。长期应用抗生素或激素、免疫抑制剂、静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会。其中以念珠菌属、曲霉菌属和组织胞浆菌较多见。

在心瓣膜病损、先天性心血管畸形或后天性动静脉瘘的病变处，存在着异常的血液压力阶差，引起血液强力喷射和涡流。血流的喷射冲击，使心内膜的内皮受损、胶原暴露，形成血小板-纤维素血栓。涡流可使细菌沉淀于低压腔室的近端、血液异常流出处受损的心内膜上。正常人血流中虽时有少数细菌自口腔、鼻咽部、牙龈、检查操作或手术等伤口侵入引起菌血症，大多为暂时的，很快被机体消除，临床意义不大。但反复的暂时性菌血症使机体产生循环抗体，尤其是凝集素，它可促使少量的病原体聚集成团，易粘附在血小板-纤维素血栓上而引起感染。

主动脉瓣关闭不全时常见的感染部位为主动脉瓣的左室面和二尖瓣腱索上；二尖瓣关闭不全时感染病灶在二尖瓣的心房面和左房内膜上；室间隔缺损则在右室间隔缺损处的内膜面和肺动脉瓣的心室面。然而当缺损面积大到左、右心室不存在压力阶差或合并有肺动脉高压使分流量减少时则不易发生本病。在充血性心力衰竭和心房颤动时，由于血液喷射力和涡流减弱，亦不易发生本病。

也有人认为是受体附着的作用，由于某些革兰阳性致病菌，如肠球菌、金黄色葡萄球菌，表皮球菌等，均有一种表面成分与心内膜细胞表面的受体起反应而引起内膜的炎症。

污染的人造瓣膜、缝合材料、器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因。病原体从感染的胸部创口、尿路和各种动静脉插管、气管切开、术后肺炎等进入体内形成菌血症，同时血液经过体外循环转流后吞噬作用被破坏，减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之一