专家呼吁遵循指南 规范冠脉血运重建管理

冠脉血运重建包括经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植术以及两者的结合（即杂交治疗），其目的是缓解冠脉狭窄、重建血管、恢复心肌灌注。为了进一步规范我国冠心病血运重建治疗，提高医疗质量，由中华医学会心血管分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“中国冠脉介入治疗指南（简本）”。该指南对新近有关冠脉血运重建策略、特殊冠心病的处理、围术期用药和二级预防等提出了指导性意见。

指南指出，对接受冠脉血运重建的患者术前正确的临床诊断和适当的影像学检查十分重要，尤其是心绞痛症状、心电图表现和负荷试验。对准备接受冠脉血运重建的患者必须进行危险分层，后者为选择适宜的血运重建手段以及预测冠脉血运重建术后主要心血管事件（MACE）发生率提供用的参考。指南突出表明，在冠脉血运重建治疗时应组建由心血管内科、介入医生、心血管外科、影像学专家共同参与的心脏团队，以对复杂3支或/和左主干病变制定血运重建方案；告知患者及家属临床获益/风险/近期和长期预后。在未设置心脏外科时，需3名或以上副主任/主任医师决定治疗策略。

显然，冠脉血运重建的目的是改善患者的临床预后和缓解临床症状。对稳定型心绞痛患者，大量的研究结果表明，左主干病变、 前降支近端狭窄>70%、伴左心室功能减低的2或3支病变、大面积心肌缺血（核素缺血>10%）血运重建能改善预后，而非前降支单支病变且缺血面积<10%， 血运重建对预后无助。任何血管狭窄>70%且优化药物无效、呼吸困难/心力衰竭且缺血>10%或存活心肌有狭窄>70%的冠脉供血时，血运重建治疗时症状改善，但是，优化药物治疗后无明显缺血者，血运重建对改善临床症状无助。

对非ST段抬高急性冠脉综合征患者，应根据临床、心电图、血清心肌损伤标志物、炎症指标、心功能、冠脉病变情况等或应用GRACE危险评分作危险分层，以决定是否早期血运重建。极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急冠脉造影/介入治疗。对GRACE积分>140合并Tn或ST-T波变化的高危患者，推荐早期（<24h）侵入策略。对早期稳定的高危非ST段抬高急性冠脉综合征患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗。非高危患者则延迟介入治疗是合理的。

有关ST段抬高心肌梗死患者的血运重建策略，原则上与新近公布的AHA/ACC、ESC以及我国的相关指南相同，对症状12-24h内ST段抬高心肌梗死患者（尤其仍有胸痛和心电图变化），首次医疗接触（ FMC）120min内且介入团队经验丰富，则直接PCI较溶栓更为推荐。直接PCI时，应积极提倡经桡动脉途径，使出血等并发症明显减少。

指南对特殊人群（包括女性、老年、糖尿病、慢性肾病等）和特殊冠脉病变（包括左主干、分叉、慢性完全阻塞病变）的血运重建策略进行了详尽的讨论，PCI时，药物洗脱支架由于使再狭窄和靶病变再次血运重建发生率显著降低，因此常常优先考虑使用。但下列情形时不考虑药物洗脱支架：紧急情况下不能获得准确病史；双联抗血小板治疗依从性差 （伴多种全身疾病或服用多种药物）；短期内外科手术；高出血风险；对阿司匹林/氯比格雷/替格瑞洛等过敏；需长期抗凝。

围术期用药对保证冠脉血运重建（特别是PCI）操作的安全性和改善总体临床疗效十分重要。规范应用抗栓药物非常关键，已在用阿司匹林（ASA）者，PCI术前加100-300mg; 以往未用ASA者， PCI前至少2h给予ASA300mg。6h前已用氯比格雷者， PCI前加300mg; 6h未用者，则PCI前给予600mg， 以后75mg/d。某些新颖的P2Y12受体拮抗剂例如普拉格雷和替格瑞洛不久的将来在国内冠脉介入治疗时开始应用，这些抗血小板药物的使用剂量、抑制血小板聚集的优点、潜在副作用以及特殊人群中应用的注意点，需要国内不断积累经验。PCI常用普通肝素抗凝治疗，联合应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂时，肝素的剂量为50-70U/kg; 不联合应用时， 为70-100U/kg。强化他汀类药物治疗有对助于减少心肌缺血或坏死，降低MACE发生率。

对临界病变， 建议应用IVUS， OCT， FFR;BMS后再狭窄， 应用DES/切割或药物球囊；严重钙化病变可进行旋磨治疗；IVUS对指导左主干PCI十分有用；STEMI直接PCI时，常需要血栓抽吸；静脉桥PCI时，根据血管大小和供血范围，必要时使用远端保护装置。

对病人进行健康教育应该成为二级预防的重要内容。冠心病患者应参考适当的有氧运动30-60min/天， >5次/周；控制体重（<24kg/m2）/腰围（男<90cm/女<80cm）。改变生活方式或使用他汀类药物使LDL-C<100mg/dl （极高危患者LDL<80mg/dl）；血压<130/80mmHg; HbA1c<6.5-7.0%；戒烟（包括二手烟）。药物： β阻滞剂/ACEI。PCI单位/个人资质准入；医生和医院应参加PCI资料注册登记，以追踪和测定预后和并发症；全面临床和预后评估，接受循证医学治疗和质量改善的情况。

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