专家谈去肾神经化治疗顽固性高血压技术

近年来，我国高血压的发病率逐年增高，目前估计我国高血压患病人数已经超过两亿。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，可以导致脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、周围血管病等并发症，严重威胁人类健康，是我国最主要的疾病负担之一。尽管在过去几十年中高血压的药物治疗取得了显著成效，但高血压的控制仍不理想，血压控制不佳的顽固性高血压约占高血压患者的5%～30%。因此目前既有抗高血压策略远没有达到理想效果，迫切需要继续寻求更为安全和有效的治疗高血压的新方法。

交感神经系统过度激活在高血压的发生发展方面扮演着重要角色，肾交感神经传入纤维的过度激活，可增强中枢交感神经系统的活性，使全身交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，导致高血压的维持和进展。肾交感神经传出纤维的过度兴奋可产生过多的去甲肾上腺素，使肾血管收缩，肾血流量减少，激活肾脏和全身RAAS系统，还可使肾小球滤过率减少、水钠重吸收增多，同时受刺激的颗粒细胞释放肾素，也进一步激活RAAS系统。早年人们曾用切断内脏交感神经的方法治疗顽固性高血压，得到了初步效果，但手术死亡率达20%，且有严重的不良反应及后遗症使得这一方法未能得到广泛应用。近年利用特制的射频消融导管达到去肾神经化来治疗顽固性高血压逐渐引起人们的关注并有望成为顽固性高血压的新的治疗方法。通过进入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜，选择性破坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。

目前已有多项临床研究对该技术进行评价。Symplicity HTN-1是第一项评价该技术应用于人体的单组、非随机可行性研究，对50例患者进行消融后随访结果显示治疗组术后1、3、6、9和12个月诊室血压下降14/10、21/10、22/11、24/11和27/17mmHg，与基础血压比较差异有统计学意义，而去年公布的3年随访结果也提示该效应在术后24、36个月时仍持续存在，同时术后肾血管造影和核磁共振监测发现一名患者出现股动脉处动脉夹层，其余患者未见明显并发症，无肾动脉狭窄发生，证实其安全性。其后Symplicity HTN-2该研究是一项多中心、随机对照研究，随机分组将106例患者为药物治疗加高血压射频组和单纯药物治疗组，术后6个月试验组与对照组间血压差为33/11 mm Hg（p<0.0001），试验组有84%患者收缩压下降超过10mmHg，而对照组仅有为35%（p<0.0001）。由此可见对顽固性高血压，去肾神经化治疗具有显著的降压疗效。更大样本量的Symplicity HTN-3试验正在进行中，该研究是一项单盲、随机、对照试验，设立假手术组，有望对该技术进行进一步评估。另有小样本的研究证实去肾神经化除对顽固性高血压患者控制血压外，研究显示该方法对胰岛素抵抗、呼吸睡眠暂停综合症、心肌肥厚的改善、糖耐量异常的改善和对肾功能的改善也有一定的疗效。

上述研究中的射频导管均为单极射频导管，尽管操作较简单，但每次操作需针对肾动脉不同位点消融4-6次，每次持续需2分钟，手术操作时间可长达40分钟，部分患者腰部疼痛明显需应用静脉镇痛剂治疗，因此近年来业界对单极消融导管进行改进，新一代消融导管和方法层出不穷，目前正在进行临床评估的新型导管包括多极射频消融导管、球囊消融导管和超声球囊导管等，新型消融导管均能减少操作时间和减轻患者痛苦，初步结果均令人满意，但尚有待临床试验进一步评价。而体外超声定向消融系统作为无创消融技术的代表也具发展前景。

在我国该技术仍处于前期研究阶段，尚未大规模开展。我国开展该技术应从规范化开始，首先应把握理想的适应证，选择合适的人群有选择的逐步开展，同时应不断优化药物治疗及建立操作技术规范，使其能健康的发展。

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