高血压会携带三炸弹 顽固性高血压要找主谋

随着年龄增大，血管将逐渐老化。“老麻将”马大爷前几天因头痛、心慌、气短，不能再去会“麻友"，在家自吃了降压药后还是不减轻，胸闷反而加重，只好住进了医院。医生给他量了血压，哇！收缩压170毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱。高血压病常同时具有多种危险因素，那么马大爷究竟是那种并发症呢？

高血压是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的主要原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，美国老年人高血压病的患病率高达50%。我国老年高血压病的患病率为38.5%（男性）、42.1%（女性）。在高血压患者中，老年人占60%～70%。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，

老年高血压并发症特点

1、心血管疾病发生率高

老年人动脉硬化及其扩张能力降低，往往产生单纯收缩期高血压，而舒张压不变或下降，由此导致脉压增大，这是老年单纯收缩期高血压的一个重要特征。脉压增大意味着大动脉弹性降低，是反映动脉损害程度的重要指标。它比收缩压或舒张压更能预测心血管事件的发生。脉压增大可加速动脉壁和内皮功能损害，是增加心血管事件的主要原因。

2、并发症多

①与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层。

②与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血、脑梗塞、肾动脉狭窄、周围血管病。老年高血压患者的并发症发生率为40%，明显高于成年人（20。 4%）。收缩压升高10～12毫米汞柱或舒张压升高5～6毫米汞柱，脑卒中的危险就增加35%～40%，冠心病增加20%～25%。

③老年高血压患者心衰发生率比正常血压高2倍、冠心病比正常血压高3倍、心血管事件高8倍。老年人在出现这些致命性并发症之前，通常很长时间没有任何症状，故常称高血压为"隐性杀手"。

3、致残致死率高

老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年6.9%。从死因来看， 西方国家是心衰占首位，脑卒中次之。我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年脑卒中有75%以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。

高血压并发心血管疾病的药物治疗

在临床上，高血压一线用药主要有：

①利尿剂 主要用于轻、中度高血压，尤其在老年高血压或并发心力衰竭者，但痛风患者禁用，糖尿病和血脂异常症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心率失常等不良反应。药物可选择使用双氢氯噻嗪12。 5毫克，每日1～2次。呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时。

②β-受体阻滞剂

主要用于轻、中度高血压尤其在静息时心率较快（>80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。可选择使用美托洛尔25～50毫克，每日1～2次，或者阿替洛尔25毫克，每日1～2次。β-受体阻滞剂可用于心衰、心率失常、心梗、稳定型心绞痛，如卡维地洛，但低血压、心动过缓、传导阻滞、哮喘者禁用。

③ 钙通道阻滞剂

可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。优先选择使用长效制剂如菲洛地平缓释片5～10毫克，每日1次，或者硝苯地平缓释片10毫克，每日1～2次，或者尼群地平普通片10毫克，每日2～3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

主要用于高血压合并糖尿病或者并发心脏功能不全、肾脏损伤有蛋白尿者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭者禁用。可选择使用卡托普利12。 5～25毫克，每日2～3次，或者依那普利10毫克，每日1～2次。

⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

如氯沙坦50毫克，每日一次，或者缬沙坦80毫克，每日一次。目前主要用于ACEI治疗后发生干咳者。

顽固性高血压 谁是主谋

一旦得了高血压，患者首先应该重视自我管理、自我教育。有空读一些有关高血压防治的科普性文章，与医生紧密配合，坚持终生治疗、长期预防、防治结合。而对于一些特殊的高血压患者，更需要医患双方的合作。

顽固性高血压病因复杂

顽固性高血压病因复杂多样，以色列一研究显示半数患者有两到三种病因，其中三分之一的患者有四种或更多的病因。如何发现和处理这些存在的问题在临床治疗中显得非常重要。

1、假性顽固性高血压

可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人身上，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力才能阻断血流。因此，测出的血压读数高于实际血压。如果积极降压疗效不佳，小心治疗仍有体位性低血压，应考虑假性高血压的可能。

2、白大衣高血压

在老年患者中多见，患者在诊室的血压总是升高，但患者回家后自测血压或应用24h动态血压监测证实血压均正常。

3、病人依从性不好

这是最常见的原因，临床医师遇到顽固性高血压病患者首先应考虑这个问题。一些患者对治疗效果、药价、药物的副作用存有疑虑，对高血压及其造成的危害认识不够，尤其是患者有难以启齿的问题，如：性欲减退和阳痿等，不能坚持服药。

4、还有一部分属于医生未能正确指导病人服药

如剂量不足、疗程不足、药物使用不合理、未能及时调整药物、未进行药物联合治疗等。

5、肥胖往往合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症，降压治疗效果欠佳

减轻体重对降压有所帮助。降压药可选择ACEI、ARB、CCB。肥胖者可选用脂溶性药物，如美托洛尔、雷米普利。伴有糖尿病者，降压药加胰岛素增敏剂，收效更好。

6、研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性

约30%的高血压患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者患有高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起血压增高有多种机制参与。对顽固性高血压患者应想到是否合并此病，尤其对于肥胖、打鼾者更应注意做睡眠呼吸监测。

7、继发性高血压

继发性高血压占顽固性高血压病例约10%~30%。顽固性高血压中约5%为原发性醛固酮增多症，而原醛中有30%为顽固性高血压。最好采用醛固酮/肾素比值筛选。对于平时血压控制较好的患者，出现顽固性高血压，尤其是老年人，应考虑是否伴有肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。需进一步做肾动脉多普勒检查与肾动脉造影。当肾动脉狭窄>75%时，应进行介入治疗。

8、老年人中低肾素型高血压不少见。

常提示钠离子潴留过多。这部分患者对一般降压治疗效果差。

9、盐敏感性高血压

治疗可考虑使用利尿剂，用噻嗪类及安体舒通，伴有糖尿病时，可服吲哒帕胺，同时要低钠饮食。还可考虑合用二氢吡啶类钙拮抗剂，可增加疗效。

顽固性高血压的患病率在治疗的高血压人群中约占3%~29%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。顽固性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。根据诊断标准，高血压病患者经联合三种足量降压药物治疗（其中包括利尿剂）血压仍不能降到140/90mmHg以下，或者老年单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至160mmHg以下者，诊断为顽固性高血压。

伴随因素使血压难以控制

①长期吸烟：使高血压患者不出现夜间血压下降的规律；降低抗高血压药物的疗效。

②肥胖：过度肥胖可诱导交感神经系统高反应性；损伤肾脏分泌尿钠的能力；肥胖者心房利钠肽的分泌减少，合成非经典的肾上腺素刺激物增加，氧化应激增加，从而促进醛固酮分泌使过多的水钠潴留；易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

③容量负荷过重：钠摄入过多，肾功能障碍，降压后反射性引起交感神经紧张及水钠潴留。

④某些药物的干扰或直接升压作用，如拟交感药、糖皮质激素、咖啡因、抗抑郁药、非类固醇类抗炎镇痛药、避孕药等。

⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦虑、脑器质性疾病等。

顽固性高血压要重视联合治疗

顽固性高血压的诊断应重视动态血压监测，对排除白大衣高血压和对药物反应差的真正顽固性高血压患者的鉴别诊断有一定帮助。此外，应将临床病史、检查以及一些实验室和诊断技术有机结合，做细致的分析，找出引起顽固性高血压的较复杂的、较隐蔽的原因。

第一，医师要掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用等。药物用量与疗程要足够，不要轻易下“顽固性高血压”的结论。

第二，做好病人的健康教育，提高病人的服药顺从性。

第三，要重视联合治疗，除了几个指南推荐的二药联合治疗方案外，对某些老年顽固性高血压患者可采用三药，甚至四药、五药的联合。在选择联合治疗方案时也应个体化，针对不同情况采取不同的合理治疗方案。

第四，去除病因是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压，但当发生顽固性高血压时，也应重新检查及评价。

第五，一些特殊情况应做针对性处理，比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时，降压药物使用首先应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间，一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗，原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症，肾上腺瘤引起者，多单侧发病，手术切除有效。

因高血压的病因不明，有少数患者降压疗效差。特别是一些老年患者，多为系统病变，用药发生矛盾及不良反应较多而不能达标，对此类患者，只要血压稍降也是有利的。

总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。

专家：“心病”也可引起高血压

人没有上述不良生活习惯，却检查出血压升高，这又是什么原因呢？

生活实例：35岁的易玮女士两个月前突感头痛、头晕、心悸，在医院检查确诊为高血压，并给予降压药治疗。但服药一个多月后，易女士血压波动幅度仍然很大，头晕心悸等不适感更加明显，于是医生建议易女士住院治疗。

可是住院十几天，症状仍不见好转，于是医生对她进行了会诊，看是否有心理上的原因。心理医生与易女士聊天后了解到，易女士的丈夫最近调到外地工作，为了照顾读高中的孩子，她辞掉了工作，生活变得枯燥而空虚。而前段时间，易女士还受朋友鼓动服用减肥药，希望保持良好身段，但她潜意识又比较害怕减肥药的副作用对身体有害，矛盾的心情使得紧张感与日俱增。

心理医生表示，易女士的血压升高，一方面可能是减肥药的副作用，但另一方面，也与她长期心理紧张有关。

心理因素可引起血压升高

如今像易女士这样因为心理因素而导致血压升高的例子并不少见，比如有的人因为暴怒、过度伤心、过于欣喜等，也会导致血压突然升高。

心理医生解释说，原发性高血压与交感神经活性亢进有关，这是因为心理应激所引起的情绪变化，可通过大脑边缘系统、下丘脑使植物神经功能发生明显变化。导致交感神经系统活性亢进，阻力小动脉收缩，最终血压增高。

像易女士这样的病例，只需要让她明白高血压与其心理的关系，减轻不适感所带来的心理负担，就能对降血压起到一定缓解作用。根本的措施是消除产生不良情绪的原因，并增强应对生活事件的心理能力。

心理放松能帮助控制血压

相反，如果是高血压患者，因为心理负担太重而导致血压一直控制不好的，也可以用心理疗法，让心情放轻松后，血压也能逐渐得到控制。

72岁的谢老伯，本来血压控制得不错，禁不住朋友煽动，迷上了麻将，心里经常惦记着要跟朋友摸两圈，要是赢了整天乐呵，输了又郁闷很久，结果血压又开始波动了。

后来，谢老伯用了一种心理放松法，配合药物治疗，血压得到了控制。这个方法很简单：就是晚上睡觉前先静坐5分钟，调整呼吸，用鼻吸气，使清气下行到丹田，然后再慢慢从口中将浊气吐出，如此反复循环。接着慢慢活动一下，双手相搓，按摩面部，轻轻拍打四肢，然后再入睡。

音乐

是不花钱的降压药

意大利佛罗伦萨大学研究人员对48名年龄为45岁至70岁需要通过药物来控制轻微高血压的人进行了研究。在这些人中，28人每天听30分钟节奏均匀的古典音乐、凯尔特音乐或印度音乐，同时缓慢地调整呼吸。其余20人继续保持以往的生活方式。

一周及四周后测量的血压数值表明，听音乐那组患者的收缩压（高压）大幅下降，而另外一组患者的血压只是略有下降。

研究人员说，听音乐能帮助病人控制自己的病痛和紧张情绪。这是首次有研究证实，每天听音乐对血压产生明显的影响。