解读2012年ESC瓣膜性心脏病指南

　　该指南由ESC和EACTS联合推出，提示心脏内外科合作的进一步增强有助于指南更全面、迅速地实施和推广。首先，要通过临床检查来确诊和评估瓣膜性心脏病的严重程度。其次，心电图、胸部X线、超声心动图、多普勒组织影像、冠脉造影术等影像学技术可评估病情程度和判断预后。

　　首次在欧洲指南中推荐AS行TAVR 对外科手术风险极高的主动脉瓣狭窄(AS)患者，可行TAVR。TAVR应在有心脏外科手术支持的医院开展。研究推荐TAVR适用于经“心脏团队”评估，传统外科手术无法完成的重度症状性AS。

　　首次提出二尖瓣反流经皮介入治疗适应证 经皮二尖瓣钳夹手术可选择无法耐受外科手术、预期寿命超过1年，有症状的重度二尖瓣反流的患者，需超声心动图严格筛选。经皮介入治疗手术风险较低，并能在短期内改善左室功能，但需要有更多病例数和长期随访随机对照试验证实。

　　二尖瓣狭窄首选瓣膜成形术利大于弊 二尖瓣瓣膜面积小于1.5 cm2，瓣膜条件尚可者可行经皮二尖瓣成形术。轻-中度钙化或者瓣下结构不好的年轻患者可选择经皮二尖瓣成形术，延缓行瓣膜置换术。中度二尖瓣反流的年轻患者可行开放式二尖瓣成形术。

　　重度三尖瓣反流瓣膜成形术优于瓣膜替换术 中重度原发性三尖瓣反流且有症状，轻中度继发性的三尖瓣反流，伴有明显瓣环扩张的患者可考虑行三尖瓣手术。若技术允许，瓣膜修复优于瓣膜置换，尽早手术可避免不可逆的右心室功能障碍。

　　三尖瓣狭窄生物瓣膜置换优于机械瓣膜置换 正常心率下平均阶差大于5 mmHg即为有临床意义的三尖瓣狭窄。机械瓣膜易造成血栓形成高风险，而生物瓣膜的长期耐久性较好，晚期血栓发生率低。

　　心衰标准或常规药物治疗包括利尿剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂，新型药物也在不断探索中。2012年ESC《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》(简称指南)中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐;有些正在积累更多证据;有些药物经临床证实，未获指南推荐。

　　已获指南推荐的药物

　　血管扩张剂奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，增加心输出量;同时促进钠排泄，有利尿作用;抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变的恶性循环。指南建议急性心衰常规治疗基础上可联合奈西立肽。钙增敏剂左西孟旦在改善心功能，增强心肌收缩力同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。选择性If通道抑制剂伊伐布雷定通过与窦房结If通道蛋白结合减慢电冲动发放频率从而降低心率。SHIFT研究首次证实伊伐布雷定组加强心率控制可使心衰患者获益，因此获指南推荐。

　　未被指南推荐的新药或标志物

　　选择性肾素抑制剂阿利吉仑在心衰治疗中是否有类似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏证据，指南并不推荐其作为ACEI/ARB的替代物。新的内皮素受体拮抗剂Tezosentan的早期小样本临床试验显示其对心衰患者有明显的血液动力学益处;VERITAS研究则显示其并不能改善此类患者的症状和预后。目前欧美及我国心衰指南尚未确立该药应用地位。在充血性心衰患者的心肌中，松弛素可持续高表达，循环松弛素水平与心功能障碍严重程度显著相关。RELAX-AHF研究显示在急性心衰治疗中，与安慰剂组相比，松弛素可缓解呼吸困难，改善其他临床转归，但对再次住院无影响。

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