儿童和青少年糖尿病

　　近年来，糖尿病发病逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，尤其是肥胖儿童。儿童及青少年糖尿病主要有以下类型：①1型糖尿病：为免疫介导性和特发性。②2型糖尿病。③年青的成年发病型糖尿病（MODY）：分子生物学检查可见一系列特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传。④其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病。在新生儿发生的糖尿病中部分（３０－５８％）是胰岛β细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引起, 此类病人罕见。在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β细胞自身抗体和C-肽释放水平，并经过一段时间对治疗方法和疗效的随访，有助于分型诊断。

　　（一）1型糖尿病

　　目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患儿胰岛功能低下，常伴有β细胞自身抗体阳性，包括胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GDA）。我国儿童青少年（0-14岁）1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。

　　1.临床表现

　　（1） 起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。

　　（2） 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状。

　　（3） 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。

　　（4） 约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

　　2.治疗方案及原则

　　1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。

　　（1）胰岛素治疗

　　儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

　　（2）饮食治疗

　　① 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。

　　② 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。

　　③ 定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

　　（3）运动治疗

　　儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

　　（4）心理治疗和教育

　　是糖尿病患儿综合治疗非常重要的一部分，是促进患儿健康成长的关键环节，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护。

　　（5）要加强血糖的自我监测（SMBG）

　　（6）门诊随访

　　一般患儿至少每2-3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。

　　① 每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。

　　② 每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。

　　③ 预防慢性并发症：每半年至1 年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C 肽水平，并观察血压的变化，注意患儿免疫调节紊乱导致的腹泻病的发生，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞的功能变化。

　　④ 由于1 型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病，因此在诊断时应测定TSH,及甲状腺自身抗体，若存在甲状腺功能减退，应该用甲状腺激素替代治疗，以免影响其生长发育。若甲状腺功能正常，应在1-2 年后重复测定。

　　（二）2型糖尿病

　　随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗或（和）胰岛素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。

　　1. 临床表现

　　发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。这类患者在诊断2型糖尿病的同时要注意慢性并发症的发生，包括高血压、血脂异常、微量蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍及肝脏脂肪变性等疾病。青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征。

　　注意事项：1.血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准。2.当餐前血糖和HbA1C之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。

　　2. 治疗方案及原则

　　（1）健康教育：不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

　　（2） 饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。

　　（3） 运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

　　（4） 药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察2-3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1C水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

　　（5） 自我血糖监测（SMBG）。

　　（6） 控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的前提下，FBG<7.0mmol/L， HbA1c尽可能控制在7.0%以下。

　　（7） 定期随访，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。

　　3. 2型糖尿病的筛查（表14）

　　与成人2型糖尿病一样，对于儿童及青少年2型糖尿病患者也要做到“早发现、早诊断、早治疗”，尤其是对高危人群（肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，多囊卵巢综合征）进行筛查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。