糖尿病患者术前控糖要做好评估

　　随着糖尿病患者发病率的增高，合并外科疾病且需外科手术治疗者也日益增多。据统计，大约50%的糖尿病患者在其一生中至少接受过一次外科手术治疗。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病，其手术风险要大得多。手术作为一种急性应激反应，可使糖尿病患者的血糖显著升高，严重者可诱发酮症酸中毒等急性并发症，增加麻醉的风险性，甚至危及生命。

　　不仅如此，如果血糖控制不好，还会使术后刀口不易愈合，且易并发感染。据统计，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的重要因素。

　　术前检查与评估

　　据统计，在接受手术治疗的患者中，患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。因此，糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估非常必要。通过术前全面检查（包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等），可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症和/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。

　　围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等。合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

　　术前血糖管理

　　若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。

　　为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正。因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。

　　择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol／L以下，餐后2小时血糖控制在11.1mmol／L以下。

　　急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。

　　眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L。

　　如术前患者空腹血糖＞10mmol/L、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，应推迟非十分急迫的手术。

　　糖尿病患者手术控糖方案

　　糖尿病患者择期手术控糖方案：倘若患者要进行小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停服用降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。

　　倘若患者要进行大、中型手术（手术时间＞1小时，椎管麻醉或全身麻醉且须禁食），不管患者之前采用什么治疗方案，均应在术前3~4天改为胰岛素强化治疗方案。即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对全天空腹、三餐后2小时及睡前血糖水平的监测结果调整胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。

　　由于手术当日禁食，故术前一般不再注射短效胰岛素。但若手术当日空腹血糖超过11.1mmol／L，可临时将餐前短效胰岛素用量减少1/3～1/2后于术前给患者皮下注射。

　　糖尿病患者急诊手术控糖方案：对于急诊手术，首先应立即检测血糖、血电解质及尿酮体，以确定患者有无酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等糖尿病急性并发症。若患者血糖很高，同时合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，应该首先控制血糖，纠正酮症酸中毒及电解质紊乱，可给予生理盐水+小剂量胰岛素0.1～0.15U/（kg·h）持续静滴，密切监测血糖（1次/小时），使血糖每小时以4～6mmol/L的速度平稳下降，待血糖降至13.9mmol/L、患者生命体征平稳后再行手术。但应注意避免因血糖下降幅度及速度过快，这样容易出现低血糖反应及脑水肿，加重患者的意识障碍。

　　此外，糖尿病患者的术前准备还须注意以下3个问题：

　　1. 慎用口服降糖药。某些磺脲类药物除易引起低血糖外，还可影响心肌缺血预适应，诱发心血管事件；双胍类药物也要慎用，以减少患者乳酸酸中毒的风险；-糖苷酶抑制剂可抑制和减缓肠道对碳水化合物的吸收，增加肠道产气，对于腹部手术特别是肠道手术的患者应禁用。

　　2. 避免过度节食。术前要保证足够的热量，尤其要保证碳水化合物的供给，术前2～3天，每天主食的摄取量最少为250～300g，以便有充分的肝糖元储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的产生。

　　3. 全方位综合调理。除了血糖以外，对于其它干扰手术的因素，如感染、高血压、电解质紊乱、心肝肾功能不全等，也应积极治疗以达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。