糖尿病自主神经病变

　　老张今年57岁，确诊2型糖尿病已9年，在饮食和运动控制的同时口暇降糖药物。但因工作需要经常出差，未正规监测血糖。3年前他因足部溃疡伴便秘，查空腹血糖13.2mmol/L，改用胰岛素治疗，但便秘症状一直未改善。两个月前因劳累出现恶心、呕吐伴腹胀，查血糖15.9mmol/L，糖化血红蛋白9.7％，肾功能轻度异常，腹部平片提示：低位小肠不全梗阻，少量液平形成。住院治疗后血糖及肾功能均很快恢复正常，但腹胀无明显缓解，少量进餐后仍感到恶心，下床时头晕、眼前发黑，当时测血压偏低。多次腹部平片检查仍提示：低位小肠不全梗阻，但肠镜和胃镜检查均无异常；肌电图检查提示：神经传导速度明显减慢。明确诊断为糖尿病自主神经病变(胃肠和血管)，经积极控制血糖和a-硫辛酸、弥可保等治疗后症状逐渐减轻，一个月后饮食正常，腹胀完全消失。

　　糖尿病对神经的损害很大，自主神经病变是糖尿病神经病变的一种，也是糖尿病最常见的慢性并发症之一。高血糖是神经病变的重要病因。由此可见，如果老张平时能重视自己的血糖，定期检查，及时调整治疗方案，完全可以避免这次磨难。

　　自主神经分布在全身各组织器官，不同部位的自主神经受损后的表现各不相同，如：①支配胃肠的自主神经受损后，因胃肠动力减退、排空延迟导致进食后食物长时间储留在胃中，引起上腹部胀满、暖气、恶心、呕吐等，可出现顽固性便秘或腹泻，有时两者会交替出现。②支配膀胱的自主神经发生病变时会引起排尿困难，尿潴留，易合并感染，甚至引起肾功能迅速减退，出现尿毒症。③心脏自主神经发生病变后主要表现为“钟摆样”的固定心率，即心跳不像正常人那样随呼吸和运动发生快慢变化，这样运动时因为心率不像正常人那样加快，就会造成机体供血不足，出现严重的心慌、头晕、气短等症状。患者容易发生心跳骤停而猝死。此外，无痛性心肌梗死的发生率也明显高于非糖尿病患者，病人常常因得不到及时诊治而死亡。④支配血管的自主神经受损会导致体位性低血压，患者从平卧、坐位或蹲位站立时，血压会突然下降，从正常血压变为低血压状态，就像老张那样下床时会感到头晕、眼前发黑、心慌，严重时甚至会摔倒或神志不清。这是由于神经受损，血管不能及时收缩以维持正常血压，导致脑供血不足。⑤支配皮肤汗腺的自主神经发生病变后，可有出汗异常，有的人即使是夏天天热时也不出汗，而有的人无论环境温度高低却一直出汗。⑥男性患者发生自主神经病变还会引起阳痿等性功能障碍。

　　许多大型的临床试验都已证实，约50％的患者在糖尿病确诊的同时已存在神经病变，甚至有的患者是以神经病变为首发症状而发现患有糖尿病，而严格控制血糖能延缓神经病变的发生和发展。

　　自主神经病变的临床表现各异，轻重不同，有些症状如恶心、腹泻等很容易被当成是胃肠道等其他疾病而被忽略，最终延误诊治，老张就是一个很好的教训。其实3年前他就已经出现了便秘，因为对生活影响不大而没有引起足够重视，也未作相关检查。事后老张曾发出这样的感叹：“小洞不补，大洞难堵”，他不仅很长时间不能进食，而且身上还插了胃管和肛管，生活无法自理，给自己和家人增添痛苦的同时，也因医疗费用的增加而加重了社会和家庭的经济负担。