预防糖尿病肾病 从确诊糖尿病开始

作者：李津、丁鹤林 中山大学附属第二医院内分泌科

　　王大妈最近经常感到口渴、小便增多，人也瘦了十多斤，在儿女们的一再劝说下，终于来到医院检查，发现空腹血糖为9.2毫摩尔/升，主诊医生诊断为糖尿病。医生对王大妈进行了详细的病史询问后，得知王大妈的姐姐多年前也患了1型糖尿病，现在的尿蛋白是3～4个加号。于是，医生郑重地要求王大妈注意预防糖尿病肾病。王大妈感到很不解：糖尿病不就是血糖增高吗，它和肾脏又有什么关系呢？

　　医生向王大妈解释道，糖尿病是一种全身性疾病，可引起多系统损害，导致眼、肾、心血管、神经等器官及组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。糖尿病肾病是重要的糖尿病微血管并发症之一，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的首要死亡原因，在2型糖尿病患者，严重性仅次于冠心病和脑血管硬化；在西方发达国家，糖尿病肾病是引起肾衰的最重要原因。

　　遗传和环境因素在糖尿病肾病的发病中都起到了重要作用。在遗传方面，糖尿病肾病表现出家族聚集现象，即如果一个家族中有几个糖尿病患者，其中有一个已发生糖尿病肾病，那么，其他糖尿病患者发生糖尿病肾病的机会就很大。研究证实，糖尿病肾病患者的同胞发生糖尿病肾病的概率，比同胞无肾病者高出近三倍。像王大妈的姐姐是在多年1型糖尿病的基础上出现尿蛋白阳性的，如果同时有高血压和其他微血管病变如视网膜病变，就很有可能是并发了糖尿病肾病，因而王大妈患糖尿病肾病的概率大大增高。血糖长期增高与糖尿病肾病发生也有很大的关系。因为高血糖会引起肾脏的许多病理变化，这些变化最终会导致肾病。除了高血糖外，其他环境因素还有高血脂、高血压、蛋白摄入过多和吸烟等。

　　一般将1型糖尿病伴发的肾病分为五期（2型糖尿病伴发者也可参考）：第一期仅出现肾脏增大，肾小球滤过率增高，临床上无法常规进行检测；第二期是在运动后出现微量白蛋白尿，休息后即消失；第三期是持续性微量白蛋白尿期；第四期出现临床肾病，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压等；第五期发展为肾衰竭。在第三期之前经过有效治疗，可阻止其进一步发展，应积极治疗；但第四期后，则只能设法延缓肾功能恶化了。

　　医生的一番解释，使王大妈明白了糖尿病肾病的严重性，她向医生问道：“既然我这么容易得糖尿病肾病，那么怎样预防呢？有没有什么特效药物？”

　　医生告诉王大妈：“预防糖尿病肾病，应该纠正其发病环节中的一些环境因素，其中最重要的一点就是控制血糖，需将血糖严格控制到接近正常范围，但不能认为严格控制血糖就能完全防止糖尿病肾病的发生。高血压对糖尿病肾病的发生发展也起到重要的作用，因此，患者应该经常监测血压情况，力争将血压控制在130/80毫米汞柱以下；定期检查尿蛋白也是非常重要的，临床上常用的指标是尿白蛋白排泄率，如果在不同时间测定，每分钟均在20～200微克，就表明有微量白蛋白尿，需要适当处理。已有大量研究证实，卡托普利类和缬沙坦类药物用于有高血压的糖尿病患者，不仅能降血压，还能减轻微量白蛋白尿。

　　“此外，除严重低蛋白血症及营养不良外，患者还应注意限制蛋白质的摄入量。有患者以为蛋白从尿中丢失，想通过增加饮食中的蛋白含量来弥补，其实这样非但不能增加血中蛋白含量，反而会增加肾脏负担，加速肾功能衰竭。一般来说，尿蛋白正常者，每天蛋白质摄入量可为每千克体重1.0～1.2克。例如：体重为50千克，尿蛋白正常时，每天蛋白质的摄入量为50~60克（1市两多），微量白蛋白尿者控制在每千克体重0.8～1.0克，大量蛋白尿者控制在每千克体重0.6～0.8克，肾功能衰竭者则要控制在每千克体重0.6克以下。蛋白质种类应尽量选择动物蛋白（优质蛋白），以白肉（鱼类、鸡肉等）及蛋类较佳，避免植物蛋白。这样，既可减轻肾功能的负担，又不至使体内摄入的蛋白质过少。最后还要纠正存在的脂代谢紊乱，尤其是高胆固醇血症。当然，这些防治措施都应该根据患者的具体情况来遵循个体化原则。”

　　经过医生的耐心说明，王大妈终于明白了糖尿病肾病早期防治的重要性。她表示今后一定要遵循医生的指导，学会自我检测，定期来医院复查。

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