氢氟酸烧伤的处理

氢氟酸作为一种清洗剂已广泛应用于高级辛烷燃料、制冷剂、半导体制造、玻璃磨砂和石刻等工业领域；在国外，有些家庭也可用作除锈剂。因此在日常诊疗工作中，经常遇到氢氟酸引起的损伤。氢氟酸烧伤是所有酸烧伤中危险性最大，且需要特殊治疗的化学烧伤。

【健康危害】

1、毒理学资料

（1）氢氟酸对皮肤有强烈刺激性和腐蚀性，可经吸入、食入、皮肤吸收侵入人体引起严重中毒。

（2）急性毒性：氢氟酸的离解度比盐酸低100倍。它又是一种高溶性的溶质，通过氟化氢分子扩散可实现F-的跨膜转运。1930年，Wester报到了一例内服一匙9%氢氟酸引起死亡的病例。Greendyke 等估计氟化氢的口服致死量为20mg/kg。7ml无水氟化氢即可结合正常成人体内所有游离的Ca2+。有人报道，2.5%体表面积的氢氟酸烧伤即可导致死亡。韩春茂、杨顺江报道55%氢氟酸与家兔皮肤接触1min即引起严重烧伤，伤后5min创面呈灰白色，4h创面呈黑色软痂，12h创面呈黑色焦痂。伤后血氟迅速上升。血钙逐渐下降，12h为低谷期，24h后开始缓慢回升，直至72h 仍低于伤前水平，并出现高钾和低钠血症。

（3）损伤机制及特点：①氢氟酸中的氢离子对人体组织有脱水和腐蚀作用，而氟是最活泼的非金属元素之一，与氢离子结合较牢（电离常数K=3.5×10^-4）。皮肤与氢氟酸接触后，非离子状态的HF不断解离而渗透到深层组织，溶解细胞膜，造成表皮、真皮、皮下组织乃至肌层液化坏死。②由于pH值低引起的损伤。③强大的渗透及结合作用。氢氟酸烧伤引起深部组织剧痛。当氟化物穿透皮肤及皮下组织时可以引起组织液化坏死及伤部骨组织的脱钙作用。氟离子与组织中的钙和镁离子结合形成难溶性盐。钙离子的减少使细胞膜对钾离子的通透性增加，钾离子从细胞内到细胞外导致神经细胞的去极化而引起剧痛。估计人摄入 1.5g氢氟酸可致立即死亡。氢氟酸的腐蚀作用可以促进氟化物向深部组织穿透。指（趾）甲部没有角化层，氢氟酸可以迅速穿透到甲床、基质和指骨，引起指（趾）甲下损伤。④F-通过皮肤、呼吸道或胃肠道吸收后，分布在组织器官，从而抑制多种酶的活性。吸入高浓度的氢氟酸酸雾，引起支气管炎和出血性肺水肿。F- 与Ca2+结合形成不溶性的氟化钙，使血浆钙浓度降低，严重时可引起致命的低钙血症。⑤氢氟酸的损伤作用是进行性的，如不及时治疗，烧伤面积和深度将不断发展。

2、临床特点

（1）氢氟酸皮肤烧伤的程度与氢氟酸的浓度、作用时间、接触部位及处理方法有关。接触低浓度时，常经数小时始出现疼痛及皮肤灼伤。局部皮损初起呈红斑，随即转为有红晕的白色水肿，继而变为淡青灰色坏死，而后成为棕褐色或黑色厚痂，脱痂后形成溃疡。浓度为20%时，则表现有红、肿、热、痛，并逐渐发展为质较硬的白色水泡，水泡内充满脓性或干酪样物质。如不及时治疗烧伤面积和深度可不断发展。浓度大于30%时，通常立即出现疼痛和组织坏死。氢氟酸烧伤的疼痛除了有迟发性的特点外，还有顽固性、剧烈性的特点，这种疼痛有时用麻药也不能缓解。手指部位的损害为皮下组织坏死，呈灰褐色或黑色。甲周肿胀。严重时甲下积液形成，甲床与甲板分离，指甲浮动，皮下组织坏死严重，手指致密组织部位疼痛剧烈。

（2）高浓度灼伤常呈进行性坏死，溃疡愈合缓慢。严重者累及骨骼，尤以指骨为多见，表现为无菌性骨髓炎的征象。

（3）氢氟酸酸雾可引起皮肤瘙痒及皮炎。剂量大时亦可造成皮肤、胃肠道和呼吸道粘膜的灼伤。

（4）眼接触高浓度氢氟酸后，局部剧痛，角膜迅速形成瓷白色混浊，如处理不及时可引起角膜穿孔。

（6）吸入较高浓度的蒸气，可迅速出现眼和上呼吸道刺激症状，有眼痛、硫泪、流涕、喷嚏、咽喉及胸骨后烧灼感、咳嗽、胸闷等，也可引起喉水肿致窒息、支气管炎、肺炎和肺水肿等。

（7）严重的氢氟酸灼伤或吸入可引起全身中毒，导致致命的低血钙。Creco等认为下列情况可引起严重低钙血症，引起高度重视：①浓度大于50%，烧伤面积大于或等于1%者。②任何浓度的氢氟酸烧伤，面积大于5%者。③吸入浓度在60%以上的氢氟酸烟雾者。必须注意，低钙血症可以在伤后很快发生。氟化物神经中毒的临床表现有手足搐搦、心率失常、嗜睡、呕吐、腹泻、流涎、出汗以及多种酶活力下降引起的低氧血症。心电图表现主要为Q-T间期延长。上述表现主要是低钙血症所致。低钙血症是氟化物中毒的主要死亡原因。

【急救措施】

由于氢氟酸烧伤有其特点和潜在危险性，必须积极治疗。在治疗过程中应分秒必争地进行急救治疗，对伤情的发展要有充分的估计。近50年来，氢氟酸烧伤的治疗方案主要是用某些阳离子通常是Ca2+ 、Mg2+或季胺类物质来结合F-，或是将这些阳离子的制剂注射到深部组织，或是局部应用以通过其扩散作用与F-结合。

（1） 早期处理 急救人员和医务人员在最初接触氢氟酸烧伤病人时必须戴橡胶手套，高度注意避免手部烧伤，立即脱去或剪去污染衣裤或手套，用大量流动清水冲洗至少30分钟，减轻皮肤进行性损害。判断或区分烧伤程度，估计烧伤面积同时需了解：A、氢氟酸的浓度，B、持续接触氢氟酸的时间，C、烧伤后时间，D、有无吸入性损伤，摄入性损伤，眼睛烧伤和其它相关损伤的可能性。

（2）创面处理及钙剂的应用

清创可在局部浸润麻醉下进行，也可不用麻醉，但麻醉后疼痛缓解并不等于F-失活，要警惕病情的掩盖。20%以下浓度氢氟酸烧伤且与氢氟酸接触时较短者，创面较浅，皮肤发红，可用2.5%葡萄糖酸钙凝胶或碳酸钙凝胶均匀地涂在创面上，2—4h检查创面更换凝胶或冷霜，手部烧伤患者可戴装满凝胶的外科手套，既方便又有效，如指（趾）甲下有浸润，必须拔除指（趾）甲。对深达骨质难以修复的伤指可能需截除。

浓度在20%—50%的氢氟酸烧伤，根据其接触时间长短，用水冲洗时间的早晚不同等，创面烧伤深度可有很大区别，创面呈红色或紫红色，有水泡的Ⅱ°创面，在清创去除水泡表皮后，仍可用2.5%葡萄糖酸钙凝胶外涂或同时于皮下注射10%葡萄糖酸钙，0.5ml/㎝2。注射时按0.5 ml/㎝2局部注射，并由浅入深，注意无菌操作。指或趾端每天注射2～3次，不宜过频，以免注射后持续高压，影响局部血液循环。

对于上、下肢有剧痛的氢氟酸烧伤Ⅱ°创面，动脉灌注10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖50ml，创面疼痛可明显缓解，4h后如疼痛再发，可再次动脉灌注，但要注意避免灌注液外溢引起局部组织坏死。注射疗法从理论到临床均提示有良好效果，但也有其缺点，诸如增加局部感染和组织坏死机会，用量过大还有导致高钙血症的危险。因此必须在专科病房监护下进行。

对于灰白色创面如间有小水泡，多为深Ⅱ°烧伤，可采用10%葡萄糖酸钙皮下注射，钙离子直流电导入，以及削痂治疗。削痂术中应削除表皮及烧伤真皮，10%葡萄糖酸钙冲洗，外敷生物敷料。

浓度在50%以上的氢氟酸烧伤创面较深，多为灰黑色的Ⅲ°烧伤，对于这类创面应采取切痂治疗，特别是焦痂面积大于2%的深度氢氟酸烧伤更应该争分夺秒，尽早手术切痂，切痂创面用5%葡萄糖酸钙冲洗后，暂用戊二醛猪皮覆盖3—5天后移植中厚自体皮。对于确无条件行早期急诊手术切痂的基层单位，也可先做焦痂切开减张，有利于钙、镁等外用药与氟离子结合及渗出液的引流。

Chick（1990年）推荐局部外用碳酸钙凝胶，即用10 g碳酸钙片研成粉末，再将其与20 ml水溶液润滑剂（K-Y凝胶）混合制成凝胶，将凝胶直接涂于创面，4～8 h更换1次。或采用氯化钙60 g、硫酸镁35 g、5%碳酸氢钠250 ml、生理盐水250ml、庆大霉素8万u、1%利多卡因10 ml、地塞米松5 mg，配制而成，进行创面湿敷，每日1～2次，持续3天，以患者疼痛缓解为度，也取得了良好的效果。

（3） 糖皮质激素的应用： 糖皮质激素可抑制蛋白水解酶及其辅酶的活力，并具有抗组胺的作用，从而减轻氢氟酸的进行性破坏作用。另外，糖皮质激素可通过增加膜稳定性，从而促进氢氟酸破坏的细胞和组织成分的再生。糖皮质激素可配合外用药应用，对于眼烧伤或深度烧伤患者也可口服给药。

（4）监测血钙值，防止低血钙引起严重后果 严重的氢氟酸烧伤可引起氟离子全身性中毒，导致致命性低血钙。在严密观察临床表现的同时，入院时和入院后应每日抽血查血钙值，并制定血钙值动态图，根据血钙值及时给予静脉补充10%葡萄糖酸钙，必要时急诊抽血再次复查血钙情况，防止低血钙引起严重后果。

（5）吸入性损伤的治疗： 有以下情况之一的氢氟酸烧伤都要考虑伴发吸入性损伤的可能：①氢氟酸浓度≥50%，48%～90%以上的氢氟酸溶液可产生烟雾。②头面颈部烧伤。③烧伤面积≥5%。④病人有衣服被氢氟酸浸润且又未及时脱去。⑤烧伤发生在一个特定的小空间或密闭的室内。如病人有轻度刺激性咳嗽，即应给予吸纯氧、严密监护，监测氧饱和度、呼吸频率。发现病人声音嘶哑、喉头水肿，必须立即行气管切开，保持气道通畅，同时保持气道湿化，每天行超声雾化吸入6次，或用生理盐水100 ml中加入糜蛋白酶4000 u和地塞米松5 mg气道灌洗或持续点滴效果好，每分钟3～5滴，也可雾化吸入3%葡萄糖酸钙。吸入性损伤患者重点观察呼吸频率、深度和缺氧改善情况。如发生肺水肿，可使用大剂量糖皮质激素，地塞米松20mg，g8h静滴，呼吸机辅助呼吸应适时介入，对于下呼吸道吸入性损伤，还可应用纤维支气管镜，插至2—3级支气管，用2.5%葡萄糖酸钙5—10ml冲洗，可每小时重复冲洗一次。有文献报告，氢氟酸吸入性损伤，有可能会发生呼吸道出血，要予以高度重视，特别是要防止因出血而引起的窒息。

（5）眼损伤的治疗 氢氟酸溅入眼内，立即分开眼睑，用大量清水连续冲洗后，可用1%葡萄糖酸钙及可的松眼药水滴入2～ 3滴，并口服倍他米松类药物，同时请眼科会诊，进行必要的专科治疗。