从罗京病逝认识非霍奇金淋巴瘤

    2009年6月5日清晨，央视著名播音员罗京因身患非霍奇金淋巴瘤，医治无效，在北京逝世，终年48岁。2008年9月，罗京即被确诊患有非霍奇金淋巴瘤，并暂停工作入院接受治疗。

    弥漫性大B细胞淋巴瘤一种什么样的疾病？

    淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。根据淋巴瘤组织病理学上的特点，可将其分为霍奇金病（DH）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤。罗京患的就是非霍奇金淋巴瘤中的弥漫性大B细胞淋巴瘤。

　  弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是常见的成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinps lymphoma, NHL),属于侵袭性肿瘤。世界卫生组织新的分类中，将DLBCL的定义为大B淋巴细胞恶性弥漫性增殖性疾病,肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞大小不小于正常淋巴细胞的两倍。DLBCL可以为原发,也可以从其他低度恶性淋巴瘤转化而来，如慢性B淋巴细胞性白血病(小淋巴细胞性淋巴瘤)、滤泡性淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等。

    目前对DLBCL病因仍不清楚，可能与先天遗传、细胞凋亡机制的失控以及DNA修复缺陷有关，也可能与艾滋病病毒（HIV）、人类8型疱疹病毒(HHV-8)、人类T细胞白血病病毒 (HTLV-1)、EB病毒感染有关，而且HIV、HHV-8感染的患者预后较差。

    在我国，DLBCL占所有恶性淋巴瘤的比例超过40%。它多发于中老年人，40～50岁多见。在临床上，患者常表现为迅速增大的淋巴结，10%～15%患者有骨髓侵犯，40%～50%患者有淋巴结外病变，以胃肠道最常见，也可发生于皮肤、中枢神经系统(CNS)、骨、唾液腺、睾丸、女性生殖道、肺、肝、Waldeyer’s环及脾等部位。患者常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状。本病病程进展迅速，如不予以积极治疗，中位生存期不足一年。

    弥漫性大B细胞淋巴瘤如何治疗？

    由于DLBCL分型的分子生物学研究取得令人瞩目的进展，新药的问世，尤其是美罗华的应用，以及治疗方案的不断完善，一半以上的这种类型的淋巴瘤可以治愈。但是，对于病人的治疗来说，必须进行规范的分层治疗。

    一般采用国际预后指数(IPI)对病人的危险度进行分层。IPI包括年龄(是否大于60岁)，行为状态(俗称“体质”或“体格”，是否差)，根据淋巴结的累及情况进行的分期(是否Ⅲ、Ⅳ期)，淋巴结外病变的数目(是否≥2)，血清乳酸脱氢酶的水平(是否升高)等5个指标，如果每个指标答案为“是”，即得1分，最后计算得分为0~5分。分数越高，危险度就越大。根据 IPI积分，将患者进行危险性分层：0~1 分为低度危险，2 分为低到中度危险，3 分为中到高度危险，4~5 分为高度危险。

    同时病人治疗前还要做下列检查：（1）淋巴组织病理学检查：除常规进行CD20等诊断必需的免疫标记外，还要用免疫组化方法判断B细胞的来源，是生发中心B细胞(GCB)，还是非生发中心B细胞(non-GCB)，CD10、bcl-6和MUM1三个标记可对此做出判断，另外还要注意某些特定基因的表达，如p53和bcl-2基因的表达。（2）血液化验：除血常规、肝肾功能、电解质外，要特别注意血清乳酸脱氢酶的水平和血清β2微球蛋白的水平。（3）影像学检查：全身高分辨CT扫描，或PET，观察全身淋巴结及各脏器的累及情况，并注意肿块直径大小。（4）骨髓活检，在判断淋巴瘤是否累及骨髓方面，优于骨髓穿刺。

    根据上述预后指标的分层，再参照B细胞的来源(生发中心B细胞预后较好)，和某些特定基因的表达(p53和bcl-2基因的表达阳性预后较差)进行化疗。总体来说，危险度越高，需要的化疗强度越强。

    年龄大于60岁的老年患者，采用R-CHOP方案化疗(美罗华联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松)，疗程6-8个周期。到底用6个疗程还是8个疗程？选择传统的21天一个疗程，还是近年广泛应用的14天一个疗程？临床医生要要根据上面提到的预后指标等具体情况而定。

    对于年龄小于60岁的低危患者，选择8个周期美罗华，联合6-8个周期的CHOP方案。具体剂量和间歇时间等细节问题，由临床医生决定。但非常重要而最难抉择的是，年龄小于60岁的高危或中高危患者，到目前为止，国际上对这部分患者还没有制定出统一的治疗原则。单用R-CHOP方案对这组病人的疗效较差，长期生存率不足一半。不过，用大剂量化疗联合自体造血干细胞移植，疗效较好。 

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