关注：浅析大肠息肉的治疗方法

　 大肠息肉是所有向肠腔突出的赘生物总称，包括肿瘤性和非肿瘤性，前者与癌发生关系密切，是癌前期病变，后者与癌发生关系较少。由于这两种息肉在临床上并不容易区分，故常统以息肉作为初步诊断，待病理学检查明确诊断后再进一步分类，因此临床上所谓的大肠息肉并不说明息肉的病理性质，通常临床医生所说的息肉多为非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉统称为腺瘤。

　　【发病机理】

　　1.大肠息肉的分类

　　大肠息肉的分类方法很多，当前国内外较广泛应用的是Morson的组织学分类为基础把大肠息肉分成肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性(表93-1)。并根据息肉数目分单发和多发。

　　这种分类，最大优点是将大肠息肉统称为腺瘤，其他非肿瘤性息肉统称为息肉，其中错构瘤性与癌的发生关系不明，一般很少发生癌变，炎症性和化和化生性和癌无关，但部分可演变为腺瘤。这样分类将大肠息肉的病理性质明确区分，指导治疗就有更大意义。

　　各类息肉的发现率文献报告差别亦大，国内报告以腺瘤性息肉最为常见，国外Goldman认为，增生性息肉是大肠最常见息肉，其发病率高达25%～80%，Arthur认为在成年人，增生性息肉的发病率起码比腺瘤高10倍，而Franzin却在肠镜检查中发现腺瘤的发生率是增生性息肉的3倍，Hermanek通过对6378例息肉的分析，亦支持Franzin的结果。

　　2.大肠息肉解剖学分布

　　为确定息肉的解剖分布特征，有待对结肠进行明确分段。1979年Rickert提出按百分比例将大肠区分为6段。其中结肠起始段5%的区域为盲肠，然后依次为升结肠(6%～20%)，横结肠(21%～50%)、降结肠(51%～65%)、乙状结肠(66%～90%)及直肠(末端91%～100%区域)，这种分段已广泛用于尸检材料结肠肿瘤分布的描记和比较。在内镜活检中，虽可应用脾曲和肝曲这两个解剖生理部位进行分段，但应用最普遍的是以脾曲为界区分为左半(远端)结肠和右半(近端)结肠的方法。应用这一方法，尸检材料和内镜材料所得结果真如此略有不同，前者发现息肉均匀分布全结肠，而结肠镜则显示息肉分布以左侧结肠为主。据推测，息肉的发生可能一开始主要见于远端结肠，这一点可从尸检材料中左侧息肉往往较右侧为多而得以验证。随着年龄增大，息肉逐渐由左侧向右侧，由于尸检患者年龄结构偏大，故呈现全结肠息肉发生率均匀趋势。近年来，随着纤维及电子全结肠镜的广泛应用，左侧结肠息肉的检出率亦越来越高。

　　直肠息肉泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括有腺瘤(其中有绒毛状腺瘤)，儿童型息肉、炎症息肉及息肉病等。从病理上来看，其内容不一，有的是良性肿瘤，有的是炎症增生的后果。但由于肉眼看来大体相似，因此这一含意笼统不清的病名“息肉”一直被习惯采用。直肠是息肉常见的所在，更由于易于发现和处理，因而受人重视。

　　凡是大肠黏膜上任何向肠腔突起的赘生物，无论其大小、形状和组织学类型如何，临床均统称为“息肉”或“多发性息肉”，也称“息肉病”属于肿瘤的范畴，部分为类癌;介于良性肿瘤与恶性肿瘤[癌]之间。病理检查可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状(混合型)腺瘤、腺瘤样息肉(包括乳头状腺瘤)最常见，炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾。临床上息肉可为单个多个，以大肠息肉多见且症状较明显。

　　大肠息肉的的治疗总体来说就是早发现，早摘除，尽量减轻病人的痛苦，那么面对不同性质的大肠息肉，具体怎样治疗呢?下面，我们就进行简单的阐述。

　　大肠息肉的处理原则是发现息肉即行摘除。目前摘除息肉的方法主要是内镜下行各种摘除法。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用：①高频电凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉;②高频电凝灼除法：主要用于多发半球状小息肉;③高频电凝热活检钳法：目前很少应用，主要被②④法取代;④活检钳除法：主要用于单发或少数球状小息肉，简便易行，又可取活组织病理检查;⑤激光气化法和微波透热法;适于无需留组织学标本者;⑥粘膜剥离嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者;⑦“密接”摘除法，主要用于长蒂大息肉，难以悬于肠腔者采用大息肉密接肠壁电凝切除法。南方医院创此法为142例患者切除大息肉157颗，仅发生2例轻度粘膜灼伤，未发生穿孔并发症。⑧分期批摘除法，主要用于10～20颗以上息肉患者无法一次切除者。⑨内镜、外科手术联合治疗法，主要用于息肉病患者，即将息肉稀疏区以手术切除，这样即可达到治疗目的，又可维持大肠正常功能。

　　由于大肠息肉，特别是腺瘤性息肉已被学者公认为癌前期病变，所以，大肠息肉患者的定期随访已被提到防治早期大肠癌的高度来认识。南方医院10年内随访252例患者，其中腺瘤性息肉184例，炎症性息肉68例，二者首次随访阳性率分别为51.0%和34.2%。二者的阴性患者再随访，腺瘤者的阳性率为9.8%，炎症者为8.2%;而二者的阳性患者再随访 ，阳性率比阴性者明显增高，分别为47.3%35.6%。值得注意的是腺瘤性者10年内随访4～7次，仍为阳性者15例(8.2%)，但无1例恶变。追其原因，与定期随访中及时发现息肉及时摘除有密切关系。同期曾有1例女患者为腺瘤性息肉，由于患者不同意摘除，而两年后症状明显。再次检查肠镜，结果发现原腺瘤已演变为进展癌终被迫手术治疗。因此，大肠息肉，尤其腺瘤息肉、定期随访是防止息肉恶变的重要一环。

　　息肉的再检出率较高，国外报道13%～86%不等，新检出的息肉除部分为残留息肉再次生长的复发息肉外，一些为大肠新生息肉和遗漏息肉。为保持肠道无息肉状态，防止大肠癌的发生，制定一个经济有效的随访时间是必要的，目前国际上对腺瘤随访时间是必要的，目前国际上对腺瘤随访提出了多种方案。其中在波士顿召开的第三次国际大肠癌会议中大肠腺瘤组讨论建议的方案较为详细。他们指出腺瘤患者在腺瘤切除后再发新腺瘤及局部腺瘤再复发的危险不一，故应区别对待：凡是单个、有蒂(或广基但<2cm管状腺瘤)，伴轻或中度不典型增生的腺瘤属低危险组。凡有以下情况之一者属高危险组：多个腺瘤、腺瘤直径>2cm，广基的绒毛状或混合型腺瘤，腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌，腺瘤已有浸润性癌变者。高危险组的随访方案是腺瘤切除，3～6月作内镜检查，如阴性隔6～9月再检查1次，如再次阴性可隔1年检查，如仍为阴性，每3年再检查1次，但期间每年需作大便潜血检查。低危险组腺瘤在切除腺瘤后1年复查，如阴性可每隔3年检查1次，共2次，然后每隔5年检查1次，但在随访时间，每年须作大便潜血试验。复查中一旦发现息肉即行内镜摘除。

　　温馨提示：大肠息肉要早发现早治疗，不要任由其发展，给治疗带来难度。

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