肝硬化的病理生理

1 、蛋白质、氨基酸代谢障碍

肝硬化时， 由于肝细胞损害， 蛋白质的合成和分解发生障碍而产生以下影响：

（1） 白蛋白合成减少， 血浆渗透压降低。如低于25克/ 升时， 则可发生水肿和腹水。

（2 ） 多种凝血物质均不同程度的减少， 凝血酶原、凝血因子Ⅴ 、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ以及纤维蛋白原缺乏， 容易发生出血倾向。

（3 ） 尿素合成障碍。氨基酸在代谢过程中产生的氨对脑细胞代谢有毒性作用， 在肝脏中氨经过鸟氨酸循环将氨合成无毒性的尿素， 随尿排出。肝硬化时， 尿素合成减少， 血氨增多， 是造成肝性脑病的主要原因之一。

（4 ） 氨基酸代谢失调。血浆芳香氨酸（ A A A ） 增加是因肝脏对其的清除作用减少， 而支链氨基酸（ B C A A ）主要在肌肉而不是在肝脏降解。肝硬化时肝内胰岛素降解减少， 高胰岛素血症促使大量支链氨基酸进入肌肉代谢，而支链氨基酸减少， 导致B C A A/ A A A < 2 （ 正常为3∶1～4∶1） 。

2、糖代谢障碍

肝脏对糖代谢主要在于维生素血糖浓度的恒定。肝硬变时， 糖代谢紊乱主要表现在两个方面： 一是胰岛素增加呈低血糖表现。肝硬变时胰岛素经侧支循环直接进入体循环， 肝脏对胰岛素灭活降低， 致血清胰岛素含量延迟下降， 表现为高胰岛素血症， 约有60% ～ 90% 肝硬变患者糖耐量降低， 发生低血糖。二是约有10% 左右的肝硬变患者可出现症状性糖尿病。其主要原因是由于血浆蛋白降低， 致胰岛素结合蛋白相应下降。

3、脂肪代谢紊乱

肝脏所分泌的胆汁对脂类的消化吸收起重要作用。肝脏对血脂的浓度起调节作用， 肝硬化病人血脂调节可以发生障碍， 可出现高血脂现象。肝硬变时， 可有胆汁酸合成及排泄障碍。体内胆汁酸盐不足， 能影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢， 可出现消化不良、厌油腻食物、乳糜泻及适应能力障碍。

4 、维生素代谢障碍

肝脏是人体含维生素较多的器官。维生素A 、维生素D 、维生素K 、维生素B1、维生素B2、维生素B6、烟酸、叶酸及维生素B12 等皆在肝内储存及代谢。尤其是脂溶性维生素A 、维生素D 、维生素K 代谢时， 肝脏起重要作用。肝细胞分泌的胆汁酸， 可促进脂溶性维生素的吸收。肝细胞能将胡萝卜素转变成维生素A ， 并能调节血浆中维生素A 的浓度。维生素K 参与肝内凝血酶原的合成。维生素D 与钙磷代谢有关。肝硬化时， 维生素的储存与代谢均可受到影响。临床上常出现各种维生素缺乏症。

5、电解质代谢紊乱

肝硬变病人常有电解质紊乱， 出现腹水或其他合并症后， 这种改变更为显著。

（1 ） 低钠血症： 肝硬变虽有继发性醛固酮增多， 但低钠血症仍较多见， 且与肝脏功能代偿不全有一定的关系。重度腹水病例低血钠（ 小于125 m m ol/ L ） 的发生率比无腹水者多见而且严重。病人因血钠低而出现水肿、肌张力降低， 甚至出现神经精神症状、尿少及尿中排钠减少与氮质血症。

（2 ） 低钾血症与代谢性碱中毒： 肝硬变病人体内钾储备不足， 严重肝功能损害者钾储备更低。病人进食少、吐泻、继发性醛固酮增多及长期应用排钾利尿剂， 都可使钾丢失。由于热能摄入不足， 使肝糖原消耗及组织蛋白分解增加， 释放出钾由尿排出。长期注射高渗葡萄糖或使用激素， 亦可加重血钾降低。低钾血症发生后常导致代谢性碱中毒， 因而加重病情或诱发肝昏迷。

（3 ） 低血氯： 由于继发性醛固酮增多或应用利尿剂致尿中排氯增多， 尿钠/ 氯比例可由正常的0 。 92 降至0 。 25。呕吐丢失大量胃液， 也是造成低氯的常见原因。低血氯亦可导致代谢性碱中毒。

（4 ） 其他： 肝硬变病人血磷、钙均有所降低。一般肝硬变病人铁的吸收正常， 但肝内可有大量铁沉积， 发生继发性血色病。