原发性胆汁性肝硬化的全科诊疗

　　1.原发性胆汁性肝硬化临床资料

　　临床表现本病好发于中年女性，男：女为1：9。起病隐匿、缓慢；按病程PBC可分三期：I期：无症状期即临床前期，肝功能可正常或不正常；Ⅱ期：临床期，有瘙痒、黄疸、肝大及其他肝外表现等；Ⅲ期：终末期，常有门静脉高压及肝功能减退表现。但临床表现变化很大，有时患者可无症状，有些患者可因肝外伴发病变等就诊；但也有的患者开始即以终末期肝病出现。胆汁淤积是PBC一系列临床表现的病理生理基础。

　　2.原发性胆汁性肝硬化的诊断

　　本病出现典型临床表现时，诊断一般并不困难，但此时病情已多属晚期。一部分（约40%）无症状的PBC患者可能因其他相关疾病就诊，对可疑患者应及时作有关检查。检测ALP、AMA及IgM，有助于早期诊断，特别对无症状的患者AMA有一定特异性。

　　3.原发性胆汁性肝硬化的治疗

　　3.1熊去氧胆酸为主的治疗

　　目前推荐熊去氧胆酸（UDCA）治疗PBC。UDCA是一种无肝毒性、水溶性的胆汁酸，可以保护肝细胞膜于长期胆汁淤积时免于脂溶性胆酸的破坏，同时也可促进有毒胆汁酸盐的排出，降低胆管上皮细胞的HLAI型抗原表达，从而减少T细胞对胆管上皮细胞的破坏。UDCA可以使血液单核细胞增加，抑制免疫球蛋白、IL-2和IL-4的产生。UDCA可以改善肝功能，延缓病程，降低病死率，并可减少总体医疗费用，提高生存质量。一般而言，早期使用效果较好。对肝组织学工期、Ⅱ期的患者及时用UDCA可延缓肝纤维化的发展。如用药时已出现肝硬化或比较严重的黄疸则效果较差。UDCA应用于较早期患者的剂量为13～15mg/（kg·d）。UDCA虽非很理想的药物，但每个PBC患者均可使用，除非患者已是末期或需肝脏移植。UDCA没有明显的不良反应。

　　各种免疫抑制剂，如青霉胺、环孢素、类固醇制剂等疗效均不肯定；如PBC具有界面肝炎等AIH的病理改变，联用布地奈德（Budesonide），它是人工合成的糖皮质激素类药物，0.2mg/次，2次/d，可能会取得满意疗效。

　　3.2解除瘙痒

　　消胆胺（cholestyramine）解除PBC瘙痒的有效率为90%。它是一种不被吸收的阴离子交换树脂，其所含的氯化物与肠腔中的胆盐交换，树脂与胆盐结合，形成不可溶性复合物，使胆酸盐随粪便排泄，减少肠肝循环，降低血清中胆酸盐浓度，从而使瘙痒减轻或消失。消胆胺还可通过刺激胆酸的合成而使血清胆固醇下降；此外，还能增加钙的吸收。

　　期刊文章分类查询，尽在期刊图书馆用药时注意：①给药时间，宜清晨早餐前首次给药，早餐后再给药1次，午餐及晚餐前20分钟各给药1次；因肝内胆盐循环夜间多聚集在胆囊，清晨排空，白天于餐后排出；②药物总量不宜超过12～16g/d，开始剂量宜大，一般为4～5g/次，服药1～3个月后瘙痒才能缓解，然后逐渐减量至维持量（4～5g/d）；③在服药后1小时内，不应给其他药物，因消胆胺除结合胆盐及其他致瘙痒物质外，可能与其他药物结合；④必须注意补充脂溶性维生素K、维生素D、维生素A等，与消胆胺间隔4～5小时服用，因为消胆胺能减少其吸收；⑤本药为粉剂，有特殊味道，可与果汁混服。本药较大剂量长期服用可引起脂肪泻，部分患者可有恶心、呕吐或便秘等。一旦停用，1～2周后瘙痒又可发作。

　　利福平止痒作用优于苯巴比妥，并可减轻胆汁淤积。可能具有与UDCA相似的作用，通过降低毒性胆汁酸池，促进某些保护性胆汁酸的合成或改变胆汁酸的分布来发挥作用。利福平还具有改善患者肝细胞的硫氧化作用。

　　其他药物包括类固醇类、UDCA、甲氨蝶呤、抗组胺（H2）药物或抗5-羟色胺药物（Periactin）、维生素P等，及应用紫外线照射皮肤（9～12min/d）亦可减轻瘙痒症状。瘙痒严重时，可外用炉甘石或石炭酸洗剂或其他外用涂剂。

　　3.3治疗骨病

　　首先应减少或排除所有的危险因素，如体力活动过少和营养缺乏等。维生素D的补充疗法可有效地阻止和治疗骨软化，但不能防治骨质疏松和其他骨病。尽管如此，最迟在发生黄疸时，要预防性地给予维生素D，口服500～5000U维生素D3或维生素D2，或在吸收不足时每月肌内注射10万U。必要时可口服1，25-二羟维生素D3，以促进钙在肠内吸收，同时补充钙剂防止骨皮质层继续变薄。但补充维生素D及钙剂须防止血钙过高，应密切注意血钙，过高久之会损伤肾脏或发生异位钙化。近有学者用环羟二磷酸与氟化钠预防PBC的骨质丧失，有一定效果，但前者效果优于后者。

　　3.4减少铜的吸收

　　青霉胺（penicillamine）在慢性胆汁淤积时，能使肝内过多滞积的铜排出。本药还具抗炎作用，能通过减少免疫球蛋白和CIC而达到免疫抑制作用，并有阻碍胶原的交联及抗纤维化作用，但至少服用18个月方能见效。开始0.125g/d，每2周增量0.125g/d，直至0.5g/d的维持量（也有增至0.75～1.0g/d的维持量）。服药期间观察白细胞计数，开始4周中，每周查尿蛋白，以后1次/月。常见不良反应有消化不良、恶心、呕吐等。出现以下严重反应时应终止治疗：皮疹、蛋白尿、血小板或粒细胞减少。血胆红素超过171μmmol/L，年龄超过55岁仍可用青霉胺治疗。

　　3.5肝移植

　　当今治疗进展期肝硬化患者最理想的方法是肝移植。有人统计，PBC患者肝移植术后1年存活率为70%，存活1年以上的患者有90%术后可存活3～5年，且肝移植后的生活质量显着提高。手术应力争尽早进行，此时患者一般情况尚佳，手术耐受性好，术后1年后存活率可高达90%，而晚期肝功能严重损害时才行手术者，1年存活率仅20%。肝移植后再度出现PBC的临床表现时，是PBC复发还是移植后的慢性排斥反应，迄今尚未胡确定。

　　4.原发性胆汁性肝硬化预后

　　无症状PBC的患者寿命与一般健康人无显着差异，但如向有症状者转化，寿命则受影响。如伴发其他自身免疫性疾病，则常可使无症状患者的寿命缩短。在有症状的PBC患者中，诸多症状中仅黄疸和体重降低有生存期缩短有关，而黄色瘤的出现对生存期无影响，如血清总胆红素＜25.65μmol/L，白蛋白＞30g/L，总免疫球蛋白＜20g/L，提示预后较佳。若患者为高龄，有肝脏肿大，血清胆红素增高，白蛋白降低，总免疫球蛋白增高，则预后不良。组织学检查中，有门静脉肉芽肿者生存期延长；有桥接纤维化或非桥接门管区纤维化者较显着硬化者生存期长；在本病初期活检切片中，门管区胆汁淤积的出现及其程度与生存期呈负相关，界板显着破坏者生存期显着短于节段性破坏或无破坏者。