更年期激素替代疗法：一块有瑕疵的“玉”

　　２００２年７月９日，美国国立卫生研究院宣布，他们已经决定停止一项３年前开始的对１６６００名妇女进行激素替代疗法的临床研究。研究者在一项为期一年的跟踪调查中发现，与没有使用激素替代疗法的女性相比，使用者患乳腺癌的几率增加了２６％。因此，美国国立卫生研究院认定这一疗法存在潜在的致病危险因素，建议正在使用这种疗法的女性停止这一疗法。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自《北京晨报》

　　（编者按：激素替代治疗也在我国更年期妇女中普遍应用，这次美国国立卫生研究院叫停激素替代疗法，犹如投下了一颗重磅炸弹，医生、患者都在议论纷纷，这到底是怎么回事？事情有没有像新闻报道得那么严重，今后的治疗该何去何从？请看北京大学第一医院妇产科白文佩副主任医师的分析文章。）

　　更年期激素替代疗法：一块有瑕疵的“玉”

　　更年期激素替代疗法是指给予缺乏卵巢激素的妇女适当的性激素，以缓解由于卵巢激素不足而造成的更年期症状和健康问题。激素替代治疗与心血管疾病之间的关系是近年学术界和公众关注的热点。由于激素替代治疗药物种类多，药物配伍方式不同，一种药物或一种配伍方式的结论并不能代表所有的药物，需要更多的循证实验结果，才能使我们更客观地看待更年期激素替代治疗对疾病的预防作用。在分析美国叫停激素替代疗法前，我们先来了解一些有关更年期替代治疗的知识。

　　更年期激素替代治疗方法多样化

　　更年期激素替代疗法是对进入更年期的女性补充雌、孕激素，以缓解其更年期综合征（如潮热、出汗、精神神经症状和泌尿生殖道萎缩症状）、预防骨质疏松等一系列相关症状的治疗方法，其前提是卵巢激素缺乏。禁忌症是不规则或原因不明的阴道出血、有严重肝肾疾病、性激素依赖肿瘤、红斑狼疮等。此疗法的药物包括雌激素、孕激素、雄激素和选择性雌激素受体调节剂。

　　此疗法的治疗药物配伍方式包括连续序贯法、连续联合法、周期序贯法、单用雌激素等多种。连续序贯法是指以２８天为一个用药周期，每天使用雌激素，每周期的后１４天加用孕激素，周期与周期间不间断，适用于年纪较轻、绝经时间较短，并可能发生周期性阴道出血的女性。连续联合法是指每天均使用雌激素和孕激素，适用于年纪较大、绝经时间较长的妇女。单用雌激素仅适用于已切除子宫的妇女。

　　更年期激素替代治疗的用药途径有口服、经皮肤吸收、局部用药等。口服是更年期激素替代治疗最常用的方式；经皮肤吸收则避免了肝脏首过效应；局部用药的方式主要用于治疗老年性阴道炎。因为更年期激素替代治疗通常需要较长的持续用药时间，为避免增加肝脏负担和其他副作用，国际上均建议采用天然药物和最低有效剂量，用药以个体化为原则，经权衡利弊后使用。

　　更年期激素替代治疗致癌？说法不全面

　　美国国立卫生研究院进行的妇女健康启动（ＷＨＩ）试验中期结果的公布，使人们对激素替代治疗致癌产生了极度恐惧。其实，这个结果并不出人意料，更谈不上是什么爆炸性的发现。事实上，很早以前就曾有多项研究指出，长期应用激素替代治疗会使乳腺癌风险增加，这已经成为广大临床医师的共识，并常常在为妇女进行替代治疗前讲明。也正是由于这一潜在的危险，在接受激素替代治疗之前一定要常规检查乳腺，应用期间也应该定期进行乳腺检查。

　　另外，在美国这次激素替代疗法叫停事件中，乳腺癌的风险增高仅发生于雌／孕激素连续联合治疗组，单用雌激素治疗组未见明显增高。究竟是孕激素的作用，还是雌激素的作用？是两种激素的联合作用，还是试验本身的某些影响因素所致？目前连该研究都无法得出确切的结论，我们又怎能轻易下结论呢？因此，ＷＨＩ试验并未全部终止，２００５年３月有望得出最终的结果。有媒体报道说“美国已对激素替代治疗叫停”，这是不负责任的夸大宣传，决定停止这一组试验的是项目安全监察小组，不是美国政府，也不是美国药品与卫生管理部门，更不是国际药品或卫生权威机构的决定。

　　因此，应该正确认识这项试验的中期结果，它和所有的研究一样，既有其科学严谨的一面，也难免有其局限性。简单化地以一项研究的结果对应用了半个世纪的激素替代治疗下结论，甚至忽视或否定众多的研究是不科学的，也是不全面的。

　　对广大更年期妇女的忠告

　　１．目前，激素替代治疗对改善绝经后妇女的绝经期症状是其他药物和方法无法替代的，但应在医生指导下，严格掌握用药的适应症和禁忌症，应用前常规进行乳腺检查、盆腔Ｂ超等检查。

　　２．激素替代治疗的临床应用必须权衡利弊，益处在于明显改善更年期症状，如泌尿生殖道症状的治疗、预防骨质疏松等。长期应用（超过４年）时，须考虑相对风险。

　　３．激素替代治疗从绝经早期开始使用，收益更大，使用任何药物均应坚持规范化的监测。

　　４．激素替代治疗应用要个体化，包括剂量、配伍方案、使用时间等，需根据个体的具体情况进行调整。

　　５．正在应用激素替代治疗的绝经后妇女，不要自行停药，应在医生指导下逐渐减量，以避免突然停药或减药过快造成的不良后果。

　　６．对阴道干燥等局部症状较重的患者，应选用雌激素阴道软膏，这些药物不会大量吸收入血，但对局部症状切实有效。

　　７．注意生活方式的调整，如避免喝巧克力饮料和吃辣的食物，适量摄入豆制品以减少潮热等症状的发生；保证充分的钙和维生素Ｄ摄入，适当增加运动以降低骨质疏松的危险；监测血压、血脂、血糖，戒烟限酒、保持健康体重、减轻压力等，以减少心血管病危险。

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