视网膜病变原理

这是Medscape所做的一期访谈，两位专家对美国眼科和视觉研究学会（Association for Research in Vision and Ophthalmology，ARVO）2013年年会的一些热点进行了回顾。

讨论者：

Roger F。 Steinert（以下简称S），加州大学欧文分校眼科及Gavin Herbert眼科研究所主任。

Baruch D。 Kuppermann（以下简称K）， Gavin Herbert眼科研究所视网膜服务部主任。

头条是AREDS2

S：视网膜是ARVO会议的重要组成部分，而大多临床医师没有机会现场参与，这是个不错机会来让大家跟上最新进展。

K：这次会议首次公布了3项大型临床试验的数据，最大的新闻应该是AREDS2试验，研究不同的营养组合对于年龄相关性眼病的作用。以前的一代AREDS调查了膳食摄入情况，发现多吃富含ω-3脂肪酸的鱼和有丰富叶黄素/玉米黄素的深绿叶蔬菜对人体有益。但原配方也曾引起人们担忧，因为其中的锌剂量存在一定毒性，β-胡萝卜素会增加吸烟者的的肺癌风险。AREDS2向一代配方中加入了ω-3脂肪酸、叶黄素和玉米黄素，去除β胡萝卜素并减少锌含量。

该研究有很多分支，非常复杂。总体而言：ω-3脂肪酸对于AMD没有任何额外好处。不推荐为了抑制AMD进程而添加ω-3脂肪酸。但在其它方面，ω-3脂肪酸和鱼类仍是有益的。叶黄素和玉米黄素的结果更有趣。这两者是类胡萝卜素，具有抗氧化剂作用。研究显示它们能使5年进展为晚期AMD的风险降低18%，而β-胡萝卜素没有这个效果。另外，由于β-胡萝卜素可能抑制叶黄素/玉米黄素的吸收。加上安全性的担忧，用叶黄素/玉米黄素替代β-胡萝卜素更好。

S：虽然ω-3脂肪酸的抗氧化性没什么作为，但它还有些其它的好处，所以我不会停止服用。

K：AREDS研究中，吃鱼多的人获益更多。如今依然有个老生常谈的问题——从食物获取还是服用保健品？鱼类食品安全确实存在些问题，比如汞超标，但多吃鱼仍然是值得的。

AMD的治疗：非劣效性

S：湿性AMD的注射治疗有些什么进展？

K：美国的一个大型研究CATT，比较了贝伐单抗和雷珠单抗、及注射频率（4周一次vs按需）的有效性和安全性。CATT之后是英国的IVAN研究，去年公布了第一年的数据，现在是第二年的结果，进一步证实了CATT的初步结论：贝伐单抗不劣于雷珠单抗。这并不是说二者相同。事实上在CATT和IVAN中，雷珠单抗有一些优势，尤其是安全性上。贝伐单抗的疗效虽然比雷珠单抗略弱一些，但统计学上无差异，所以是非劣效性。

IVAN的第二年数据显示，伴随着玻璃体内注射，血清VEGF水平持续下降。这是一个新的信息——注射入眼内的微小剂量的的抗VEGF药物可以降低血液中的VEGF水平。虽然会促发湿性AMD，但VEGF从整体来说对身体是有益的，所以这可能会有潜在的安全问题。我们没有发现很多典型的副作用，但有人担心安全性的差异没有获得重视，并且没有足够的动力来进行研究。

IVAN显示在第一年给予患者雷珠单抗，血清VEGF水平没有下降很多-只有10%-第二年时也一样。而贝伐单抗的血清VEGF水平下降了60%，第二年进一步降低。现在还无法解释清楚原因。

MANTA和GEFAL研究来自法国和欧洲其他国家，都对贝伐单抗和雷珠单抗进行了比较，普遍证实了非劣效性。OCT显示的参数有利于雷珠单抗。但就最关心的视力来说，差异不具有统计学意义。

现在的几个试验都证实了二者疗效上相媲美，并留下了一个开放式的话题-安全性差异。

Eylea 和 Fovista：亟需解决的问题

S：新的抗VEGF药物怎么样？比如阿柏西普（Eylea）有什么重要的试验？

K：阿柏西普的对照试验尚没有新数据。VIEW1和VIEW2显示效果与雷珠单抗相当，并且使用频率更少。每8周使用一次，而雷珠单抗每4周一次。

几年前NEI支持并成立了糖尿病视网膜病变临床研究网络。现在正进行阿柏西普和贝伐单抗及雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿的比较研究。试验刚刚开始招募患者，所以暂时还没有数据。我们最关注的两种疾病是AMD和DME。第三个是视网膜静脉阻塞（RVO），目前已经显示出抗VEGF治疗的成效。

S：一个亟需解决的问题是注射频率以及维持更长时间的治疗效果。你是否在ARVO发现了与此相关的内容？

D：关于持续时间没有新发现，但一些正在开发的药物输注装置引起我们的兴趣。不幸的是，已经批准的药物通过别的剂型进入人体，必须再从1期开始临床试验。

有一种新药没有降低注射次数，实际上还增加了-看起来似乎很落后，但疗效不错。Fovista（E10030），和雷珠单抗联用能够抑制血小板源性生长因子（PDGF）。449名患者的大型2期试验数据去年已经公布。David Boyer在ARVO上再次讲解了这个研究，显示两种药物联用的巨大优势。

我们第一次看到了联合用药治疗AMD有效的信号。单药高剂量、更频繁的注射并不一定有利，你需要的是药物联合。3期试验即将开始，这很令人兴奋。

影像技术达到新的高度

S：视网膜的另一个迷人而竞争激烈的领域是成像技术。ARVO上有什么新发现么？

K：维也纳是新成像技术发展的中心之一。维也纳大学展示的一项研究并不是非常先进的成像技术，但充分利用了成像结果。使用OCT观察玻璃体凝胶在促进湿性AMD进展中的作用，并评估注射频率。相比玻璃体粘连，玻璃体后脱离需要的注射次数少。一些历史证据表明玻璃体和视网膜的接触可能促进糖尿病性视网膜病变，诱导玻璃体后脱离可能有好处。另外，ocriplasmin（Jetrea），这种可以溶解玻璃体黄斑粘连的酶已经获得批准，正在全球范围内推广。

K：几个美国最有名的技术机构所作的研究尤其令人兴奋。麻省理工学院进行的是全眼OCT扫描，可以在一个视图下看到角膜、视网膜等整个眼部情况。当我们能纵观整体时，各个分科领域的联系将会更加紧密。加州理工学院则致力于把OCT微型化，可以把它装在小型探头上。其中一项应用是装在手术显微镜上，在手术过程中获取图像，能帮助医生更好地实时决策。

眼前节进展

S：我个人比较感兴趣的是胶原蛋白的交联，试图去推测分子水平发生了什么，如何才能促进愈合和组织稳定。有些研究的思路是向不同方向交联来积极重塑角膜，而不是稳定它；还有很多方法是寻找核黄素以外的可吸收的染料。

另一个我注意到的是角膜分层移植。如果移植表面衔接顺利，视力平均能提高1行。但一些研究发现，后弹力层和角膜后部附着并不好，常常1周以上就会出现脱离。

还有个有趣的发现：常规在前房注入20% SF6气体混合物长达1周，即使气体长时间接触角膜，也没有观察到明显的内皮细胞毒性。

此外，来自的日本的研究试图打破内皮细胞自愈的屏障，探究阻止内皮细胞分裂的细胞机制。其它物种比如兔的内皮细胞可以繁殖分化。我们要看看人类内皮细胞是否也有同样的机制，或者至少以干细胞的形式创造新的内皮。

总之，ARVO带给了我们很多新的信息，非常高兴与大家分享并感谢倾听。

编译自：ARVO 2013 Wrap-up： Noteworthy Retinal News。 Medscape。 Jun 17， 2013。