狡猾的甲真菌病

甲真菌病（onychomycosis）是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌的霉菌等引起的甲板或甲下组织感染，主要表现为甲的外形损害和色泽改变。除甲真菌病外，临床上还有许多其他因素所致的非真菌性甲病。两者治疗方案迥异。如认识不足，则容易简单地将甲损害等同于甲真菌病从而导致误诊误治，因此鉴别两者具有重要的临床意义[1]。

真菌形态学检查是诊断甲真菌病的主要依据，包括直接镜检和真菌培养。甲组织病理学检查是诊断甲真菌病的金标准。并能初步从形态学角度分辨病原菌，特别适用于临床高度怀疑甲真菌病而真菌学检查阴性的患者[2]。随着分子生物学的发展，聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）成为了一种快速、稳定、准确识别病原菌的方法。除此之外，皮肤镜作为一种无创、实时、便捷、可重复的检查方法，逐渐应用于甲病的临床实践，对提高甲真菌病和炎症性甲病的临床诊断与评估具有重要价值。

甲真菌病主要表现为甲板及甲床的浑浊增厚，表面粗糙不平，色泽改变，可伴甲分离或甲沟炎等。通过上述真菌形态学，甲组织病理学，PCR等方法可以明确诊断。

非真菌性甲病是由非真菌感染导致的甲形态及结构异常，其病因多样，可分为原发性甲病、继发性甲损伤及邻近组织病变所致的甲病等[1]。

原发性甲病：

白甲症是一种以指甲出现白点或白线为特征的甲病，全白甲型的临床表现与白色浅表型甲真菌病相似，为甲出现白色雾状改变[3]但白甲症的病甲表面光滑无光泽，甲组织改变发生于甲板中并有横向排列倾向，真菌学检查阴性有助于诊断。

黄甲综合征为累及多个器官的罕见病，以指甲营养不良和变黄、原发性淋巴水肿和胸膜肺部疾病三联征为主要表现。其诊断缺乏特异性，主要依靠其伴发其他系统疾病为依据，并排除可引起黄甲的其他皮肤病[4]

先天性厚甲症也是一种罕见的甲肥厚性遗传性皮肤病，以厚甲、掌跖角化、多汗、毛囊角化为特征，通常根据其临床表现，皮损特点以及组织病理特征进行诊断。

继发型甲病：

银屑病伴发甲损伤多呈顶针样，甲母质损伤可引起甲表面的点状凹陷变形，甲床损伤易导致甲分离、色泽改变以及甲下角化。甲组织病理显示角化不全，角质层中可见Munor小脓肿，棘层肥厚[5]

手部湿疹常致甲板灰暗，表面不平似顶针，可有纵横嵴沟，但很少出现甲下碎屑。近来皮肤B超应用于检测甲板厚度，为甲湿疹的诊断提供了直观的图像依据[6]

甲扁平苔藓约占扁平苔藓的10%，侵犯甲板形成甲板变形、纵向碎裂、萎缩等，特征性损害为甲翼状胬肉样改变。甲组织病理改变表现为基底层细胞液化，真皮浅层较多的淋巴细胞浸润[5]

邻近组织病变所致甲病：主要包括甲下黑素瘤，甲下骨疣等，组织病理，X线检查等能帮助鉴别协助诊断。

参考文献

1.何娅，刘应辉，张静，冯娇，席丽艳。甲真菌病与非真菌性甲病的鉴别诊断。[J]皮肤性病诊疗学杂志.2014，21（3），261-3。

2.NazarianRM，DueB，Deshpande A，etal.An improved method of surgical pathology testing for onychomycosis[J].J Am Acad Dermatol，2012，66（4）：655-60。

3.张慧，王丽，潘智慧，等。遗传性完全白甲1例[J]。临床皮肤科杂志，2013，42（1）：35-6。

4.Piraccini BM，Urciuoli B，Starace M etal.Yellow nail syndrome：clinical experience in a series of 21patients[J].J Dtsch Dermatol Ges，2014，12（2）：131-7。

5.宋翔，万慧颖，应川蓬。非真菌性甲病的诊断与病理[A]。中华医学会。中华医学会第十四次全国皮肤性病学术年会论文汇编[C]。北京：中华医学会，2008：1。

6.Ruan J，Wang XM，Xia MN.The evaluation of nail heath conditions with skin ultrasound[J].Cutan Ocul Toxicol，2012，31（4）：318-22。