癌症知识：癌痛治疗的误区

2012-04-27 14:47:30 转载

在癌症疼痛治疗临床工作中，常存在一些误区。这些误区可能对合理使用止痛药产生影响。

　　1.疼痛患者不会自行减少镇痛药物的服药次数

　　一旦连续几天内疼痛得到控制，患者常常会尝试减少短效阿片类药物的服药次数，一方面是担心药物的不良反应，另一方面可能来自家庭和朋友对药物作用的担心。如果能减少用药频率，则长期依从性可以大大提高。因此，如果是慢性患者，应该考虑使用长效剂型以减少用药次数，增加用药的方便性。这一点是非常重要的。不仅如此，还应在处方药物时对患者强调自行停药的可能危害。

　　2.对持续性疼痛患者只给予长效阿片即可

　　应该采用定期阿片剂量维持镇痛，同时，需要时应该每2 小时给予4 小时剂量的1 / 2 ( 每12小时剂量的1 / 6 ) 用于治疗突发性疼痛。如果每天需要>2 次的解救剂量超过2天，则应该提高维持剂量。

　　3.阿片类药物会抑制呼吸

　　急性期使用阿片类药物时可能产生明显的呼吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续治疗5~7天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类药物适合长期治疗的特点之一。而疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂。

　　4.对阿片剂量的增加应该有所保留

　　如果剂量不足，只会带来没有任何收益的风险。有证据显示，长期镇痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，并建立病理性背角反射( 神经的逆向放电 )，导致外周伤害性感受器的敏感性增强，进一步使疼痛加重，甚至形成神经病理性疼痛。从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环。而在癌症患者中进行的最新研究显示，疼痛可以缩短患者的生存时间。

　　患者对阿片需求的个体差异非常大。剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，剂量不足也是很多医师认为阿片治疗无效的常见原因。阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡状态。

　　5.静脉用阿片类药比口服 ( 透皮 ) 阿片有效

　　决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。静脉给药的优势在于首剂起效更快或用于剂量滴定。只要剂量相同，口服( 透皮 )阿片与静脉给药同样有效，但不良反应的特点可能不同。静脉用药更容易产生恶心，可能增加患者对吗啡的耐受。而透皮吸收剂型的便秘发生率更低。

　　6.如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾

　　当患者要求增加阿片剂量的时候，的确可能是因为对药物产生了耐药，但这种现象非常少见。患者对阿片类药物的不良反应很容易产生耐受，但对镇痛作用的耐受少见，而且与成瘾完全无关。更多情况下，患者要求加大剂量是假性耐受或假性成瘾的结果。即可能是医师的治疗剂量本身偏低，无法提供充分镇痛，或是疾病进展、活动过度、药物相互作用等因素导致药物需求增加或有效剂量减少，临床上应该仔细观察、注意鉴别。假性成瘾的患者常常有愤怒和敌意情绪，可以适当增加剂量观察效果。这些患者在获得充分镇痛后一般即可恢复常态。

　　7.阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛

　　尽管并不如对急性或炎症性/伤害感受性慢性疼痛中那样普遍有效，但已有多项研究显示阿片类药物治疗神经病理性疼痛有效。这种并不总是有效的结果促使人们产生一种误解，即神经病理性疼痛对阿片类药物不敏感。其实三环类抗抑郁药和抗惊厥药也并非普遍有效。阿片类是其他治疗无效的重度神经病理性疼痛的主要治疗药物。

　　8.术后镇痛会影响伤口的愈合

　　目前并无术后镇痛影响伤口愈合或增加感染的临床试验结论。相反，有人观察到良好的术后镇痛可改善伤口部位的组织氧分压，这可能和镇痛可抑制患者的应激反应，降低体内儿茶酚胺的水平，从而改善伤口部位的血液供应有关。

　　9.术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复延迟

　　术后肠胀气和胃肠功能恢复延迟的原因很多，阿片类药物有抑制胃肠蠕动的副作用，但不是导致术后肠胀气的主要原因，更不是唯一原因。而其他的术后镇痛药物和方法则没有此类副作用。硬膜外低浓度局麻药物镇痛甚至可通过抑制交感神经，促进胃肠的蠕动。

　　10.疼痛的原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状

　　传统认为，镇痛可以掩盖病理性临床症状与体征，但有随机对照临床试验显示，早期给予急腹症患者阿片类药物并不会影响对严重病理状况的发现，反而对病人更有利。

　　11.术后镇痛可导致认知功能障碍

　　非心脏手术的病人大约有20%出现认知功能障碍,10%的病人可持续 3个月以上，原因不明，可能与术后缺氧、睡眠紊乱、镇静镇痛药物应用有关。目前临床试验结果并不支持术后镇痛可引起认知障碍，硬膜外和全身镇痛相比也没有显著差异。

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