肿瘤放疗科系列之————食管癌放射治疗为主

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，发病具有明显的地区性，高发地区和低发地区的发病率可相差60倍。我国是世界上食管癌发病率和死亡率较高的国家之一，据估计，全世界约53.8%的食管癌患者在我国。食管癌的发病率和死亡率居我国恶性肿瘤第4位，在高发地区，男性发病率高达487例/10万人，女性高达234例/10万人。山东省千佛山医院肿瘤科张建东

国内外资料显示，食管癌患者接受同步放化疗后的5年生存率已接近手术治疗，放疗成为食管癌治疗的首选手段之一。为了改善食管癌术后的局部和区域控制率，放疗亦成为患者手术后的辅助治疗手段之一。

目前，随着放射治疗技术的发展以及对化疗等手段的综合应用，越来越多的证据显示，对于可手术的食管癌患者，同步放化疗和后程加速超分割放疗可取得与手术治疗相似的疗效。美国和日本的治疗指南已将同步放化疗列为可手术切除食管癌患者的标准治疗方案之一。

对于早期食管癌，国内外研究均显示，镜下切除可获得满意的效果。一组研究结果显示，患者接受镜下切除后，5年生存率为90%，10年生存率为70%，与外科手术切除的疗效相似。

国外关于术前新辅助同步放化疗的研究较多，尽管还没有高级别证据能直接证实其疗效优于单纯手术，但也显示了术前同步放化疗+手术治疗能提高局部控制率和改善患者生存的趋势，该趋势也被最近的一项荟萃分析所证实。此外，食管癌根治术后放疗显示出总生存率优势，但对于Ⅲ期或淋巴结LN阳性者受益更大。随着肿瘤靶向治疗的兴起，放疗联合靶向药物治疗的研究方兴未艾。

基于以上情况，推荐以下的食管癌治疗原则。

1、 对于适合手术切除的患者T1～4，N0～1，Nx或Ⅳ期，可选择手术、同步放化疗或后程加速超分割放疗。

2、 对于早期食管癌原位癌或肿瘤仅侵及黏膜固有层患者，可选择内镜下黏膜切除术EMR，但对T分期的确定和对肿瘤的完整切除是治疗的关键。

3、 在有条件的肿瘤中心，应开展术前同步放化疗联合手术治疗的随机对照研究，以证实该方案对患者生存的作用。

4、 对于不适合手术切除的患者T4、Ⅳ期或因内科原因不适合手术治疗者，应根据具体情况患者的体能状态评分及耐受情况等，考虑行同步放化疗或单纯放疗。对于不能接受放疗者，还可行姑息性化疗或支持治疗。

5、 鼓励患者参加放疗联合靶向治疗的临床试验。

6、 在术后放疗方面，Ⅲ期和LN阳性的食管癌患者需要接受术后放疗，但放疗范围尚不统一。对于Ⅱa期/LN阴性者，是否应该进行术后放射治疗尚须证实。

7、对于术后局部区域复发或转移的患者，放射治疗是首选的方法，如果一般情况较好，同步放化疗或放疗增敏是标准治疗方法。

8、对于食管癌的综合治疗的提高，食管癌患者的生存时间明显延长，出现肝转移、肺转移，骨骼转移和脑转移逐渐增多。对于这里患者，股息性放疗可明显增加生活质量和延长总生存时间。

放射治疗：

1、 靶区定义

肿瘤体积GTV GTV指影像学可见的肿瘤范围，包括原发肿瘤和肿大的LN。目前常用的影像学检查手段有内镜、食管造影、CT、磁共振成像MRI及正电子发射体层摄影PET-CT等。对于GTV的确定应综合参考多种影像学检查的结果。

临床靶区CTV CTV指食管癌亚临床灶范围。对于该范围的定义，国际上目前尚无高级别循证医学证据。研究结果表明，94%的食管癌患者镜下沿食管纵轴向上和向下的浸润范围分别<3 cm。目前认为，沿食管头脚方向编者注：Y轴方向外放3 cm，四周外放0.5～0.8 cm即可，外放后应根据解剖屏障作调整。

临床靶体积2 CTVnd CTVnd指食管癌LN引流区。尚无高级别证据确定食管癌预防照射的LN引流区范围。多数研究的结果均支持CTVnd仅包括肿大LN所在区域累及野，但也有不同意见，需要严格的临床试验来验证照射范围。

内靶区ITV 国外治疗规范均未涉及食管运动的问题。最近的两项文献报道，对于食管癌在四周方向的运动范围，上段食管为0.5 cm、中段为0.6～0.7 cm、下段为0.8～0.9 cm，但无纵向运动范围数据。

计划靶区PTV PTV为CTV+0.5～1.0 cm，依据各单位实际测量结果进行选择。

2、 放射治疗方案

同步放化疗方案 美国国立综合癌症网络NCCN食管癌治疗指南中推荐的同步放化疗方案为：5.5周内放疗50.4 Gy/28 fractions;化疗方案为顺铂75 mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶5-FU1 g/m2、第1～4日，28日为1个周期，共4个周期。

由于种族差异，美国方案不一定适用于中国患者。根据国内食管癌同步放化疗剂量递增的用法，推荐为：6周内放疗60 Gy/30 fractions;化疗最大耐受剂量顺铂为52.5 mg/m2第1日，5-FU为0.7 g/m2、第1～5日，28日为1个周期，共进行4个周期。

紫杉醇在食管癌治疗中的作用逐渐被认可，尽管尚无高级别证据证实该方案的远期生存益处优于PF方案 ，但紫杉醇+顺铂两药方案被越来越多地应用于临床，成为目前临床试验的主流方案，例如RTOG 04-36研究就应用了紫杉醇周疗方案，即在放疗同时行每周化疗紫杉醇50 mg/m2，顺铂25 mg/m2，每周1次，共6次。

总结：

关于食管癌的首选治疗模式，近年来在欧美、日本等发达国家有了很大变化，也许正如当年的乳腺癌保乳手术一样，这些治疗模式在若干年后会得到中国同行的认可并将之应用于临床。

食管癌的早期诊断十分困难。绝大多数食管癌患者在诊断时，肿瘤已侵及肌层，对于这部分患者，以同步放化疗为主导的综合治疗可取得与手术相似的结果。欧、美和日本等国最新发布的食管癌治疗指南已把同步放化疗列为首选治疗手段，食管癌非手术治疗的疗效已得到认可。

我国是食管癌发病率较高的国家，但进行严谨的食管癌临床研究的水平和程度仍落后于美、日等国，遗憾的是，至今尚无统一的治疗指南用于指导临床。

近年来，随着放疗技术的进步，食管癌放射治疗已由传统的粗放治疗模式转为精确治疗模式。在提高局部治疗剂量的同时，减少了放射治疗的副作用，从而使得放射治疗与化疗、靶向治疗等更好地联合起来，提高了临床疗效。目前，放射治疗与化疗联合已取得了与手术相似的疗效，而在此基础上联合靶向治疗是否会取得更好的疗效，结果值得期待。