局部消融：肿瘤新“克星”

　　上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 翟博

　　名医档案

　　翟博,博士，上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科副主任医师、副教授，硕士生导师。中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员，上海抗癌协会肿瘤微创治疗委员会副主任委员，上海医学会肝病分会肝肿瘤学组委员。从医20余年，2006年开始专事肝癌等肝脏肿瘤的射频消融和微波消融等微创治疗，已开展超声引导下经皮穿刺肿瘤消融术、腹腔镜辅助下经皮穿刺肿瘤消融术、超声造影引导下肿瘤消融治疗术、开腹途径下肿瘤消融治疗术、CT引导下肺部等肿瘤消融术等各种技术，个人独立完成各类肝癌等良恶性肿瘤射频和微波消融手术3500余例。尤其擅长大肝癌、多发性肝癌和特殊部位复杂肝癌的微创治疗。

　　专家门诊时间：周四上午。

　　一把长针，一个小小的针眼，不到半小时肿瘤即灰飞烟灭――射频消融术，是近年新涌现的肿瘤新“克星”。

　　新希望

　　我国是肝癌大国，几乎占了全球肝癌发生率的近一半。截至目前，肝肿瘤切除仍为原发性肝癌最有效的治疗方法。然而，由于受身体健康状况、肝硬化程度、肿瘤大小、数目和部位等各种条件限制，真正适合手术切除者仅占25%左右。肝脏移植为伴有严重肝硬化的原发性肝癌患者带来了新的希望，但因肝源有限、费用昂贵以及仍然无法控制肿瘤复发转移等局限，真正能获益患者仅冰山一角。

　　几十年来，医学界逐步引进许多非手术方法用于原发性肝癌治疗，如放射治疗、肝动脉栓塞化疗(即“血管介入治疗”)等。这些非手术方法某种程度上弥补了外科手术的缺陷，延长了肝癌患者的生存期，然而由于其疗效与外科切除相差太远，因而目前大都作为辅助治疗手段。

　　能不能创建一种新的治疗手段，既拥有介入治疗的微创特点，又能最大限度接近外科切除的治疗效果?上世纪九十年代，符合上述要求的新型肿瘤治疗方法终于诞生，这就是以射频消融为代表的肿瘤局部消融治疗技术。

　　将肿瘤细胞“烧死”

　　肝癌局部消融治疗术分两种类型，即以注射化学药物为特点的 “化学消融”，以及以高热或低温为特点的“物理消融”。之所以称为“消融”，是指通过药物注射或物理方法使肿瘤完全坏死，获得类似外科切除的效果。

　　化学消融的代表技术为 “无水乙醇注射”，由于疗效不够确切等因素，目前临床上已经很少应用或最多作为辅助手段。物理消融直到上世纪90年代才正式用于临床，然而一经应用即引起肝癌患者和专业医生的高度认可，被誉为肝癌未来的主流治疗方向。

　　物理消融治疗根据“冷”、“热”两种不同物理效应，分为冷消融(“氩氦刀”)和热消融两种类型。

　　无论哪种类型其治疗方法都大同小异。绝大多数情况下，先通过超声、CT或磁共振找到肿瘤，麻醉后在上述影像方法引导下，将一把15-20厘米的细长针――“消融电极”，有的呈直杆状，有的尖端呈伞形――刺破皮肤，避开沿途血管等组织结构，直至穿入肿瘤内部。长针的另一端与消融发生器连接。启动电源后，消融电极即直接或间接引发超过肿瘤细胞耐受能力的低温或高温效应，从而摧毁肿瘤细胞。经皮穿刺方法不需要切口，只有一个不到2毫米的针眼，损伤极轻。

　　对于少数不适合经皮穿刺治疗的患者，还可进行外科手术直视下穿刺、腔镜下穿刺等，既能保证治疗的安全性，又不影响治疗效果，只是相对经皮穿刺损伤相对较大。

　　目前，以射频消融和微波消融为代表的“热消融”，占据着肿瘤消融治疗的主导地位。与冷消融氩氦刀相比，射频或微波消融更为快捷，大多1小时内即可完成全部治疗过程，其局部高达100摄氏度以上的高温可将肿瘤细胞彻底“烧”死。

　　优势与劣势

　　与外科手术、放射治疗以及血管介入等传统治疗方法相比，以射频消融为代表的肿瘤消融技术具有下列优点。

　　(1)疗效确切。对于部位良好的小肝癌，射频消融可达到外科切除效果。如果医生操作技术过硬，大肝癌或位置比较危险的肝癌也可达到完全坏死，这是血管介入治疗等无法比拟的。 (2)创伤轻微。射频消融只需借助一个不到2毫米的小针眼便能达到治疗目的，无需外科手术20厘米左右的大切口。(3)更安全。虽然射频消融也有一定风险，但与外科切除相比，并发症发生率更低、程度更轻，大都易于处理。 (4)简便。外科手术一般需要2个小时以上，而在超声引导下的小肿瘤射频消融治疗最快20分钟即可完成。 (5)恢复快。顺利的话，外科手术大都3天以后下地，8天以后拆线，10天左右才能出院，而射频消融一般几小时后即可下地走路，2-3天即可出院。(6)更高的生活质量。外科切除常遗留远期并发症或后遗症，而射频消融类似后遗症很少发生。 (7)可重复。血管介入治疗可多次进行，但是疗效远逊于射频消融;外科手术疗效最高，但损伤较大、难以多次实施。射频消融疗效接近外科切除，但组织损伤范围小，因此可以反复多次进行。仁济医院曾治疗一位原发性肝癌患者，先后接受过13次射频消融，消灭了几十枚肿瘤，目前已经健康生存了7年多。这对于外科切除来说这是无法想象的。

　　当然，射频等局部消融治疗并非完美无缺，其缺点也同样显著：

　　(1)同样受肝硬化程度等因素限制。虽然与外科手术相比射频消融对于患者肝功能等指标的要求相对较低，但是重度肝硬化和全身健康状况差同样是射频消融治疗的主要禁忌。

　　(2)疗效和安全性与肿瘤大小和部位等密切相关。从现有研究资料看，肿瘤越大，消融治疗效果相对越差;肿瘤位置越危险，治疗效果也将大打折扣。对于大肝癌和高危部位肝癌，外科手术优于射频消融。

　　(3)射频消融治疗涉及影像学、肿瘤学、外科学等多个学科，对于医生的要求非常高。

　　特别要指出的是，大肠癌、肺癌等肿瘤发生的肝转移患者大都不存在肝硬化等影响因素，因此更适合局部消融治疗，且限制条件比原发性肝癌更少。

　　令人欣慰的是，在肝癌局部消融技术基础上，其他多种实体肿瘤的消融治疗也呈遍地开花之势。其中发展最快的当属肺部肿瘤、肾脏肿瘤、前列腺肿瘤、骨骼肿瘤、妇科肿瘤等。

　　除了几乎所有实质性脏器的恶性肿瘤之外，包括肝脏大血管瘤、甲状腺和乳腺纤维瘤等良性肿瘤的治疗也逐渐成为局部消融的最佳对象。大多数良性肿瘤并不要求一定要彻底灭活，只要摧毁90%以上体积即可，因此治疗风险显著降低。

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