马胜林：其他局部治疗在TKIs耐药治疗中的作用

　　2013年3月8日，由中国临床肿瘤学会(CSCO)和中国抗癌协会肺癌专业委员会主办，广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省人民医院和广东省肺癌研究所承办，礼来公司协办的第十届肺癌高峰论坛在广州举行。来自全国各地的500多位肿瘤专家参与了会议，并针对议题进行了热烈的讨论。在下午进行的议题中，杭州市第一人民医院院长马胜林教授讲解了其他局部治疗在TKIS耐药治疗中的作用。

杭州第一人民医院院长、主任医师、教授、浙江省肿瘤诊治质控中心主任、博士生导师

　　马胜林教授指出，从局部治疗的角度来说，TKIS治疗失败的临床模式可分为颅内失败、胸内失败以及其他的失败模式。

　　颅内失败

　　TKIS治疗后颅内失败的发生率，根据历年来不同学者的报告，2005年发生率为33%，2008年发生率为22%，2009年发生率为26%，2013年为23%。

　　关于TKIS治疗颅内失败的原因，马胜林教授总结了几点：

　　1、 TKIS治疗使患者生存期延长;

　　2、 EGFR Mutation的肿瘤细胞脑转移潜能高，学者Matsumoto发现肺腺癌脑转移的EGFR突变频率高。

　　3、 脑转移肿瘤细胞克隆内在TKI治疗抵抗，学者Balak发现TKI治疗失败患者CNS和其他部位失败耐药机制有区别。

　　4、 血脑屏障可能致使颅内药物浓度过低。

　　根据TKIS治疗后颅内进展放疗效果，马胜林教授认为，TKIS治疗出现颅内失败，在患者颅外疾病控制稳定的情况下，可以继续使用TKIS，并且给予脑部放疗。TKI联合放疗是非小细胞肺癌患者颅内转移的有效治疗手段。

　　在无EGFR突变状态选择的患者中，放疗联合吉非替尼治疗非小细胞肺癌脑转移，直到患者肿瘤进展或吉非替尼毒副作用不能耐受或其他原因终止治疗。这些患者的总中位生存时间为13个月，无进展生存时间为10个月，1年积累生存率为58.7%。马胜林教授认为，在出现神经系统症状和体征前及时发现非小细胞肺癌患者脑转移是重要的，使患者有机会接受更为积极有效的治疗，从而延长患者生存。

　　胸内失败

　　马胜林教授指出，TKIS治疗背景下，IV期肺癌放疗早期参与的潜在价值在于消灭非交叉抵抗的肿瘤克隆，即TKIS放疗增敏;最大化TKI治疗获益，即延长PFS(无进展生存)。

　　关于支持在IV期肺癌中放疗早期参与的证据，马胜林教授举出学者Mehta等发现在给予有效的化疗后，50～60%的IV期肺癌患者1年内表现为疾病稳定或原发病灶进展。另外，根据非小细胞肺癌姑息放疗的Cochrane系统评价，评价结果显示有强烈的证据支持对于PS评分较好的病人给予胸部局部放疗，可提高生存率(尤其是伴有胸部症状的患者)：1年生存提高6%;2年生存提高3%。而根据付和谊等学者发表的有关IV期非小细胞肺癌同期化放疗的临床结果分析显示，原发灶剂量>70Gy的较单纯化疗显著延长生存率。因此，马胜林教授提出：放疗的早期应用是否可以延缓或减少TKIS耐药的发生?

　　另外，马胜林教授表示，TKIS耐药后的其他治疗包括射频消融、粒子植入、肿瘤热免疫、物理治疗、中医中药等等。

　　最后，马胜林教授总结了TKIS耐药的局部治疗策略：TKIS耐药后的局部治疗积极参与(依据病情临床进展情况、分子病理特征等)，放疗作为首选。同时，对TKIS治疗有效的患者中有选择的早期放疗干预，包括PCI和原发灶放射治疗，值得探索。

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