治疗高位复杂性肛瘘常用的手术

　　高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使治疗存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。

　　祖国医学对此治疗方法积累了宝贵的治疗经验 ,如《外科大成痔瘘附余》中说 :“有瘘者插以药钉 ,通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者 ,应先治一孔 ,隔日再治一孔 ,如线落口开者撒生肌散。”治疗高位复杂性肛瘘有效方法之一 ,是手术疗法 ,施行手术时 ,必须选择疗效最好 ,损伤最小的手术方法 ,以达到根治疾病、保护肛门的正常功能的目的。

　　手术治疗常用术式

　　切开术：高位复杂性肛瘘手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切，都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘，形成一个主体肌纤维网络。如果单独切开外括约肌深部，一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。

　　耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分，以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘，因此切断耻骨直肠肌会导致肛门失禁，但近年来临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致肛门失禁，切断的前提是肛直环必须已机化的病理基础。在作高位肛瘘切开时，检查到肛瘘内口附近及肛门括约肌部分纤维硬化，肛直环周围组织慢性炎症粘连固定，方可行切开术，不会引起肛门失禁。

　　其原理是高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，引起肛门内口附近括约肌产生炎性反应，而致局部纤维化，组织硬变机化，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引发排便失禁。

　　有时术后有短暂溢气漏粪不全失禁，乃是由于疤痕缺损所致肛门闭锁不全所致，随着瘘道壁肉芽增生填充肛门不全失禁会得以改善和好转，或者术时采用带蒂肌襻填充也可避免此种现象发生。

　　旷置术：旷置术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的瘘道,窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置术可应用于部分主管旷置、主管截根支管旷置。在上述前提下，高位复杂性肛瘘就能治愈，遗留下来的残管，因已充分引流，又根据肛管直肠动力学因素，该处属于非高压区域，已无感染机会，残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化（机化、肉芽组织增生），无须担心会向坏的方向发展，即保留瘘管反而会提高成功率。

　　挂线术：挂线术是祖国医学治疗肛瘘的一种方法，明代《古今医统大全》记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅垂悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消” 。挂线具有切割、引流、刺激、标志四种功能。目前临床上常用的挂线种类和方法有低切高挂、开窗留桥分段挂线、高位肛瘘顶端挂线。根据病变需要，可分别采用一期紧线（病程长、肛直环已机化、脓腔不大），延缓紧线（病程短、肛直环机化不明显、脓肿大），或挂浮线（长瘘支管、分段挂线、引流、刺激生长）等多种方法。如何合理地应用挂线术,有几个问题应得到重视：

　　（１）挂线术的选择应指征明确。由于现代解剖学，肛瘘切除的广泛开展，术中处理病变较彻底，对肌肉的保护亦十分明确，对内口的寻找及处理亦更准确，再加上对肛直肠环的功能和作用认识的深入，因此既往被认为非挂线不可的病例，均可以行直接切开处理。只有对那些病变十分复杂，瘘道完全穿过肛直肠环或其大部的病例才施行挂线术。高位肛瘘的挂线范围仅选择在瘘道经肛管直肠环范围或非全程挂线，后期切开挂线部。

　　（２）挂线组织应少，不宜大束挂线，这要求术中应尽量可能敞开病灶，只对肌肉组织部分行挂线处理，从而使挂线的目的更加明确，同时亦可避免单纯挂线容易遗漏支管、残腔等问题。

　　（３）合理地选用切开挂线和引流挂线，根据治疗目的，挂线原理不同，选用不同的挂线方法。对以防止肛门失禁为目的的挂线，应术中立即紧线，从而达到慢性切割的目的。而对合并有难以处理的残腔及内口较大时，应选用引流挂线，术中不应立即紧线，术后换药、冲洗、引流，从而达到刺激内口周围及残腔去腐生肌，然后再紧线切开。

　　（４）对大束组织，可采用分组挂线或双挂线，分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全，需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者，可先一处紧线，另一先挂浮线，待第一处紧线切开后，再紧浮线，这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。

　　一期缝合术：主要用于长弯型蹄铁的支管部分，目的是为了加速愈合，缩短疗程，减轻肛门畸形的发生。成功的关键是：控制感染，妥善处理原发病灶及主管；建立良好的健康的新鲜创面，所缝创面应呈锲形切口；消除死腔，正确的缝合技巧，一般采用U形或8字形缝合，必要时可置皮片引流。