怎样才是肺癌的高危人群 应该如何预防肺癌？

肺癌是美国和世界上其他国家首要的癌症相关死亡原因。估计2011年美国将有156，900人（男85，600例，女71300）死于肺癌。肺癌的5年生存率仅有15.6%，部分原因是大多数患者在首次诊断时已经是晚期肺癌。有效的筛查将较早查知肺癌（在出现症状之前和治疗更可能有效之时）并降低死亡率8。目前，大多数肺癌患者只是在出现症状（如咳嗽、胸痛、体重减轻）时才被临床诊断；不幸的是，具有这些症状的患者通常为晚期肺癌。

肺癌的早期发现是降低死亡率的重要机会。开发筛查工具以发现早期肺癌具有相当高的关注度。目前的资料支持使用胸部低剂量螺旋CT（LDCT）来筛查处于肺癌高危风险的高危患者。NCCN肺癌筛查专家小组根据目前的证据群开发了2011年本新筛选指南。本NCCN筛查指南：1）描述了肺癌的风险因子；2）推荐了筛查的选择性高危人群的标准；3）提供了筛查中发现的结节的评估和随访推荐；4）讨论了LDCT筛查方案和影像学方法的精确性；5）讨论了筛查的益处和风险。（一）非小细胞肺癌（NSCLC）的筛查大多数肺癌（85%）分类为非小细胞肺癌；小细胞肺癌见于大约13%-15%的患者。因此NCCN筛查指南主要涉及到查知NSCLC。其他癌症可以转移到肺（如乳腺癌），同时有不常见的肺部或胸部癌症（如胸膜间皮瘤、胸腺癌）。肺癌筛查也可能查知胸腔内其他情况主动脉瘤、冠状动脉钙化）和胸腔外肿瘤或良性疾病（如肾细胞癌、肾上腺癌）。筛查的目的是查知处于无症状期的疾病且此时的治疗大多数是成功的。筛查须通过增加生命预期和提高生活质量使患者（受筛者）获益。假阳性结果的比率须是低的，以避免不必要的额外检测。没有疾病的大部分人群必须不被伤害（低度危险），筛查检查不应昂贵到使健康关怀系统（the health care system）产生沉重的负担。因此，筛查检查须：1）改善结果；2）科学验证；3）低度危险、可重复、可操作、费效比好。或许肺癌筛查最大的困难是对道德责任的评述。作为希波克拉底宣言的一部分，医生承诺首先“不伤害”。窘境在于，如果肺癌筛选是有益的但医生没有使用，他们就忽视了患者的有效保护，而如果肺癌筛查是无效的，则患者将为过多诊断、额外检查、侵袭性检查或操作程序、以及对潜在癌症诊断的焦虑所侵害。来自乳腺癌和前列腺癌筛查的争论可为肺癌筛查提供额外的见解，尤其是考虑到过度诊断问题时。

（二）CT作为筛查计划的部分CT用作肺癌筛查须成为保健计划的一部分，而非作为一项孤立的的检查单独地开展。约定高假阳性率及患者随之而来的后续治疗，肺癌筛查的风险和益处就应该在做筛查性LDCT之前个体化讨论了。推荐应用多学科方法开展肺癌筛查的体系应包括诸如放射学、肺医学、内科学、胸部肿瘤学、胸部外科。后续检查的处理和小结节的随访是强制性的，可建立管理进程以确保随访的充分。

肺癌的高危人群

1、主动吸烟烟草烟雾是主要的发展为肺癌的可变风险因素，其占死亡相关的所有肺癌的85%烟草烟雾和肺癌的因果关系首先报道于1939年。自那以后，烟草烟雾引起肺癌的风险就已经牢固确立。烟草烟雾中有超过4500种化合物；其中50种以上已知为增加分子水平致癌性突变风险的致癌物，尤其在遗传倾向的人群中。烟草烟雾和引起肺癌风险之间存在剂量-效应关系；然而，不存在没有风险的烟草烟雾暴露水平，与不吸烟者比较，吸烟者肺癌相对风险接近20倍。停止烟草烟雾降低肺癌风险。然而，与从不吸烟者相比，改了的前吸烟者也有较高的肺癌风险。其结果是，当前和以前的吸烟均被认为是引起肺癌的危险因素，而不管（烟草烟雾）暴露的强度大小和停止吸烟的时间长短。在NCCN肺癌筛查规则中，伴吸烟史30包-年或更多的人群（年龄55-74岁）被选作肺癌最高危人群，并根据入选NSLT的标准被推荐进行筛查（1级）。吸烟史的包-年定义为每天吸烟的包数乘于吸烟的年数。停止吸烟少于15年的有吸烟史30包-年的人群，仍然属于最高风险组。

2、二手烟暴露

肺癌和暴露于二手烟（也即众所周知的环境烟草烟雾、“被动吸烟”、不情愿吸烟）的关系在1981年发表的流行病学研究中被首次提示。自那以后，几项研究和合成的相对风险预估提示，二手烟有原因地增加了非吸烟者的肺癌风险。然而，NCCN专家组并不认为二手烟是独立的风险因子，因为其相关性既弱又不定。故此在本NCCN指南中，二手烟并不使暴露人群具有足够大的、需考虑肺癌筛查的风险。一项对37个已经发表的研究的合成分析发现，对于与吸烟者一起生活的成年不吸烟者，估计的相对风险为1.24（95%CI，1.13-1.36）。一项对25个研究的合成预估发现，暴露于工作环境中的二手烟，肺癌风险的RR（相对风险）为1.22（95%CI，1.13-1.33）。对6个研究的合成预估提示二手烟暴露的年数与肺癌风险的剂量-效应关系。对儿童时期的二手烟暴露和成年后肺癌风险（的关系），资料是矛盾的。对儿童时期烟草烟雾的暴露，对引起肺癌的合成RR预估，美国主导的几项研究为0.93（95%CI，0.71-0.92），欧洲国家主导的研究为0.81（95%CI，0.71-0.92），而亚洲国家主导的研究为1.59（95%CI，1.18-2.15）。

（二）职业暴露大约150种因子被分类为已知的或可能的人类致癌物（IARC 2002）。8种因子经鉴定为特别针对肺的致癌物即砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟雾。这些因子以其推测的风险顺序列出。在美国，对这些因子的已知职业的暴露人群，经计算后引起肺癌的平均相对风险为1.59。对暴露于这些致癌物者，吸烟者比不吸烟者有更大的肺癌风险。

（三）居所氡暴露氡（铀-238和镭-226的气态衰减物）与肺癌的发生有关。来自铀矿矿工的职业暴露的肺癌风险已十分确定。然而，有关居室氡气的风险不确定。8个研究在1997年的荟萃分析得出的预估相对风险为1.14（95%CI，1.0-1.3）。但是，2005年一项13个研究（用病人个人的资料）的荟萃分析，报告了家中检测到的氡浓度和发展为肺癌呈线性关系。对于暴露于氡气者，吸烟者比不吸烟者的肺癌风险更大。

（四）癌症病史有证据表明，在肺癌、淋巴瘤、头颈部癌、或吸烟相关的癌症（如食管癌）的生存者中，发生新原发癌的风险增加。在生存的小细胞肺癌患者中，发生新原发癌（主要是NSCLC）的风险增加3倍。对于继续吸烟和以前行胸部放疗或烷化剂治疗的患者，随后发生肺癌的危险增加。对以前行胸部放疗的患者，新发原发性肺癌的风险增加了13倍，以前用烷化剂治疗的患者的相对风险估计为9.4。对以前治疗的霍奇金淋巴瘤患者，如果以前用烷化剂治疗，新发原发性肺癌的相对风险为4.2，如果以前用5Gy或更高（剂量）放射治疗的，其相对风险为5.9。在头颈部癌症，随后新发原发性肺癌可同时或不同时出现。新发原发性癌大约在9%的头颈部癌症患者中出现。其中大多数为鳞癌及三分之一出现在肺。然而，资料并未提示以前对头颈部癌的治疗增加了以后的不依赖于烟草暴露的新发原发性肺癌的风险。证据显示，首发吸烟相关肺癌的成功治疗（如已治愈）患者和停止吸烟的患者，以后的吸烟相关癌症风险比继续吸烟者有降低。

（五）肺癌家族史数个研究提示肺癌患者的一级亲属中，即使对年龄、性别和吸烟习惯做调整，发生肺癌的风险仍增加，一项28个病例对照研究和17个观察群组研究的荟萃分析显示，兄弟姐妹/父母或（其他）一个一级亲属患肺癌的人群，相对风险为1.8（95%CI，1.6-2.0）。对多个家庭成员患病或于年轻时诊断癌症的人群，其风险更大。虽然没有针对肺癌（小细胞肺癌或非小细胞肺癌）描述高外显率遗传的综合征，一些团体已经鉴定出了可能与增加的发展为肺癌的风险相关的基因位点。肺癌流行病学协会主导了一项数个一级亲属患肺癌的52个家庭的基因组广泛连锁分析。连锁不平衡显示位于6号染色体，影响肺癌风险的易感基因座定位于6q23-25。随后，3个团体在肺癌及配对对照者中施行了基因组广泛相关（genome-wide association）的研究。他们发现了位于15q24-25的，与肺癌风险增加、尼古丁依赖以及外周动脉疾病相关的基因座。有趣的是，注意到了烟碱乙酰胆碱受体基因的亚单位位于该区域（CHRNA5， CHRNA3 and CHRNB4）。其他研究者近来发现，像通过CT评估的那样，一个15q24/25的变种与肺量测量的支气管梗阻和肺气肿相关。在典型的家族癌易感性综合征[如视网膜母细胞瘤、李弗劳明综合征（p53基因有突变）]患者，其吸烟患者的肺癌风险实质上（substantially）是增加的。

（六）患者的肺癌史（即肺癌个人史）

1、慢性阻塞性肺疾病COPD史与肺癌风险相关。这种相关性很大部分是由于吸烟；Yang等发现在重度吸烟肺癌患者中，COPD占12%。然而，即使在做统计学调整后，证据提示COPD和肺癌的相关性并不完全是由于吸烟。例如，1）慢性支气管炎和肺气肿家族史与肺癌风险的增加有关，以及2）从不吸烟者中，COPD与肺癌有相关性。Yang等发现在从不吸烟肺癌患者中，COPD占10%。Koshiol等发现，当将分析限制在腺癌时（腺癌在非吸烟者中更常见，尤其妇女）。COPD仍然与肺癌风险增加相关。

2、肺纤维化弥漫性肺纤维化患者，即使考虑年龄、性别和吸烟史后，似乎仍处于较高的肺癌风险（RR=8.25，95% CI，4.7-11.48）。在有石棉暴露史的患者中，那些发生间质纤维化者，比之没有纤维化者，处于较高的发生肺癌风险。

（七）激素替代治疗目前人不清楚HRT使用是否会影响女性肺癌风险。已经发表了20个以上的研究，结果是不一致的。大多数目前可用的信息得自病例-对照研究和群组研究。累积来看，这些研究是反复不定的；他们发现的相关性有肺癌风险增加、没有影响，以及HRT对肺癌风险的保护作用。然而，在一项大型随机对照研究中发现，用雌激素和孕激素替代治疗的绝经后妇女的肺癌发病率没有增加，但在接受HRT患者中肺癌（特别是NSCLC）死亡率较高。

（八）高危筛查人群的选择如同前述，肺癌发生有多个众所周知的因素，尤其是烟草。来自新近得出结论的NLST的结果，支持对处于肺癌高危的选择性人群的筛查。NCCN专家组推荐高危人群须行筛查；而中度和低度危险的人群不应在此时行筛查。患者选择是在NLST纳入标准、非随机试验和/或观察性研究中使用不同的风险标准进行的。基于可用的资料，NCCN肺癌筛查专家组建议使用以下标准确定人群是否是处于肺癌高危、中危或低危。

1、高危人群NCCN专家组推荐使用螺旋LDCT对具有下列高危因素的人群进行肺癌筛查。

1）筛查推荐于高危人群（1级）：55-74岁；≥30包-年吸烟史；及如果为以前吸烟者，在15年已停止吸烟。NLST中某些高危人群也有COPD和其他风险因素。这是1级推荐，因为这些人群是根据NLST纳入标准选择的。如前所述（见本讨论的开始部分），一项NCCN1级推荐是基于高水平的证据（例如，随机对照试验）和NCCN专家组成员间的一致同意。根据NLST，对这些高危人群，推荐每年1次地筛查，直至74岁。然而，有关筛查恰当的持续时间和筛查不再合适的年龄，仍是不确定的。

2）筛查也推荐于（如下）高危人群（2B级）：≥50岁，吸烟史≥20包-年，加一个额外的危险因素。这是一项NCCN专家组的2B级推荐，因为这些人群是根据非随机研究和观察性资料来选择的。这些额外的危险因素前面已经叙述，包括：癌症病史、肺部疾病史、肺癌家族史、氡气暴露和职业暴露。注意NCCN专家组目前不觉得暴露于二手烟是一个独立的危险因子，因为资料既弱又不一致。

2、中危人群NCCN定义中危人群为：年龄≥50岁和吸烟史和吸烟史≥20包-年或二手烟暴露，但没有额外的肺癌危险因素。NCCN肺癌筛查专家组不推荐肺癌筛查用于这些中危人群。这是一项根据非随机研究和观察资料的2A级推荐。

3、低危人群NCCN定义低危人群为：年龄<50岁和/或吸烟史<20包-年。NCCN肺癌筛查专家组不推荐肺癌筛查用于低危人群。这是一项根据非随机研究和观察资料的2A级推荐。