一例戈谢病MRI分析

　　男性，42岁。腹胀一年余。患者20年前发现脾脏增大，因没有其他临床症状和体征，未予治疗。近一年来自觉腹胀明显，进食后为著，全腹可触及肿块。半年前还发现黑便，最近一周腹胀加剧，伴有消化不良。

　　患者既往没有肝炎及结核病史，否认高血压、糖尿病及心脏等病史，也没有手术史及输血史，否认食物和药物过敏史。

　　体格检查：温度：37.3度；脉搏：80次/分；呼吸频率：20次/分；血压：127/84mmHG；白细胞：1.8X109；血红蛋白：102g/L；血小板：21X109/L；谷丙转氨酶：8.0U/L；谷草转氨酶：33.0/L；总胆红素：29.7mol/L；血尿素氮：3.90mml/L；肌酐：40.0mol/L；甲乙丙肝梅毒皆为阴性；肿瘤系列阴性。B超检查发现胆囊壁增厚，腹腔少量积液，脾内低回声结节，左肾少量积水，肝脾增大。血管造影暂时不考虑Budd-chiari＇s综合症。

　　病例分析

　　戈谢病系少见病，就本例来看，这一诊断的确应该引起重视。按照现有的临床表现，本例似乎可以考虑为戈谢病1型。戈谢病1型主要表现为外周血全血细胞减少，尤其以PLT减少为著，血清酸性磷酸酶、铁蛋自的升高，对本病诊断有意义；骨骼受累是GD的主要临床特征之一，部分病例行X线检查可有弥漫性骨质疏松及斑点脱钙区；而在骨髓或脾脏穿刺涂片中找到典型的戈谢细胞可作为确诊依据。

　　MR主要表现为脾和骨髓的受损。脾除巨脾表现外，主要是类脂质存引起的信号改变。T1WI上可表现为脾脏信号显著增加，类似于脂肪信号改变，T2WI上信号强度较正常低，脾周边有多发小片状高信号影。但部分病例T1WI加权信号强度增加不显著，抑脂相信号强度比T2WI高，比正常略有降低；脾下可有极小病灶均为高信号，考虑为亚急性出血灶伴周围水肿。肝、脾、骨髓中找到戈谢细胞，血清酸性磷酸酶增高可确诊。

　　本例起病于成年，进展缓慢，无骨骼及神经系统受累的症状，有脾肿大，比较符合。但需与以下疾病相鉴别：（1）尼曼-皮克病；该病同GDI型临床表现相似。尼曼-皮克细胞胞浆由于含有大量磷脂小滴而呈泡沫状。其ACP阴性，PAS阴性。而戈谢细胞胞浆由于含有大量脑苷脂而呈洋葱头剖面样、明暗相间的波纹样结构。其ACP强阳性，PAS强阳性。（2）海蓝组织细胞增生症：该病临床表现也类似于GD，但骨髓中有大量海蓝组织细胞，其胞浆中可见大量深蓝色粗大颗粒，甚至可充满整个胞浆。其ACP阴性，PAS强阳性。（3）慢性粒细胞白血病的骨髓中可偶见戈谢细胞，需注意鉴别。

　　基于对这种疾病认识的缺乏，可能一些很重要的东西会疏忽掉，比如骨质方面的表现。所以，考虑到这些方面的表现还应该注意和以下疾病鉴别：1）多发性骨髓瘤：发病年龄无明显区别，但男多于女，早期骨髓腔内弥漫浸润，后期可见骨皮质破坏，而戈谢病骨皮质不破坏，且有巨脾或脾切除史。MR表现有区别，多发性骨髓瘤T1WI低信号，T2WI表现为高信号。2）骨嗜酸性肉芽肿；发病年龄多在20岁以下，溶骨性破坏早期病灶境界分明，后期破坏区周围骨质常硬化而致密。

　　在溶酶体贮积症中，包含40多种遗传代谢病。戈谢病是其中最常见的一种，是由编码葡糖脑苷酯酶基因的常染色体隐性突变引起的多系统病变。发病率约为 20万分之一。葡糖脑苷酯酶活性缺失会导致它的底物——葡糖脑苷酯的贮积，这种贮积主要发生在巨噬细胞的溶酶体中，从而形成典型的贮积细胞，这些细胞称为戈谢细胞。病理性巨噬细胞在器官中的浸润会造成骨骼、骨髓、脾脏、肝脏和肺部的病变。它是一种泛人种性儿科疾病。传统观念认为它是一种主要影响北欧犹太人成人的疾病，但近年来发现大于50%的1型戈谢病患者是在20岁之前被诊断出的，而且可能影响所有人种。

　　戈谢病的特点是多器官被累及 这种疾病临床表现多种多样，可导致残疾，缩短寿命，影响生存质量。但又是一种可治疗的疾病，采用思而赞治疗，可逆转症状以及预防并发症。由于遗传性酶缺乏，组织巨噬细胞功能异常而进展成为戈谢细胞，造成多器官受累，如骨骼、肝脏、脾脏等。引起血细胞减少，器官肿大，并导致骨代谢异常。增加恶性血液病的风险，特别是多发骨髓瘤。

　　病生理学：基因变异—蛋白质变构—酶功能异常——代谢底物堆积——疾病。

　　1型（非神经病变型）戈谢病患者之间的临床病变过程和存活时间有很大区别，从严重的儿童患者的暴发式发病到成年患者的偶然诊断才发现的无症状性机能失调。然而更常见的是以渐进式方式出现症状。

　　诊断可早期改变结局

　　诊断的重要性在于可以进一步检测其他家族成员是否患病。早期诊断可以改变治疗结局。实验室检查包括，形态学改变——戈谢氏细胞；因酶缺乏导致堆积的代谢底物的化学成分的监测（尿、血或其他组织）；酶活性检测；基因检测。目前全国已有多家单位开展相关检测。

　　治疗 酶替代前景广

　　戈谢病是进行性的消耗性疾病，如不进行治疗，患者容易致残、致死。以往治疗采取对症输血，支持治疗和抗感染，脾脏切除。

　　酶替代治疗是近年来临床应用效果良好的治疗方法，适用于明确诊断的1型戈谢病的成人及儿童的长期酶替代治疗，并有以下1种或多种临床表现:贫血、血小板减少、骨病、肝或脾肿大。注射用伊米苷酶（思而赞）治疗，可以使患者血红蛋白及血小板显著上升，肝脏和脾脏显著回缩，生长发育速度回归正常。治疗5年以上，肝脾均可回缩至大致正常范围，血常规血红蛋白及血小板全部恢复至正常范围，骨痛及出血症状全部消失，全部病例未见严重药物相关副作用。